Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Дополнительными факторами, требующими коррекции при гиполипидемической терапии, являются ожирение, гиподинамия, характер питания, повышенные уровни липопротеина (а), гомоцистеина, протромботических факторов, уровень С-реактивного белка, признаки бессимптомного атеросклероза, нарушение толерантности к глюкозе.

Без нормализации уровня гомоцистеина в крови пациентов невозможно эффективно предупреждать и лечить заболевания сердечно-сосудистой системы. Ранее считали, что холестерин является основным фактором, повреждающим стенки сосудов и способствующим развитию атеросклероза. Однако оказалось, что первичное повреждение эндотелия кровеносных сосудов происходит под действием гомоцистеина, который вызывает образование своеобразных дефектов на внутренней выстилке сосудов. В местах этих повреждений эндотелия происходит отложение холестерина и тромбоцитов крови, «закрывающих» дефекты, что предотвращает тромбоз и нарушение кровоснабжения органов. Образующаяся неровность внутренней поверхности сосуда вследствие накопления больших количеств холестерина и тромботических масс ведет к уплотнению и сужению стенок артерий, что, в конечном итоге, приводит к развитию атеросклероза.

Результаты многочисленных исследований показали, что даже незначительная гипергомоцистеинемия опасна, приводит к более чем 3-кратному увеличению риска инфаркта миокарда, 4-кратному увеличению риска ишемического инсульта. Повышение концентрации гомоцистеина в крови более 20 мкмоль/л (норма – до 10 мкмоль/л) приводит к увеличению смертности более, чем в 4 раза.

Роль гомоцистеина в возникновении сердечно-сосудистых болезней раскрывает многие явления, которые не объяснялись холестериновой теорией атеросклероза.

Для профилактики гипергомоцистеинемии, особенно пожилым людям, необходимо ограничивать себя в животном белке и жире (мясо, сало, копченые продукты, твердые сорта сыра), в крепких алкогольных напитках. Весьма полезным источником белка является рыба (лучше морская глубоководная, из северных морских регионов), а также морепродукты. Необходимо регулярно потреблять в пищу свежие фрукты и овощи (свежие зеленые растения); продукты, богатые клетчаткой.

Для снижения уровня гомоцистеина в крови целесообразно применять комплекс витаминов группы В (фолиевую кислоту, витамины В 6и В 12). Прием фолиевой кислоты для снижения содержания гомоцистеина в крови впервые предложил L. Brattstrom в 1988 г., доказав, что высокие дозы фолатов (фолиевой кислоты) способны устранять гипергомоцистеинемию. В настоящее время принято считать оптимальным для коррекции гипергомоцистеинемии назначение комплекса из фолиевой кислоты, витаминов В 6и В 12.

Фармацевтическая компания «Алтайвитамины» совместно с группой ведущих российских ученых под руководством чл. – кор. РАМН доктора медицинских наук профессора З. С. Баркагана впервые в России разработали препарат «Ангиовит ®», специально предназначенный для коррекции гипергомоцистеинемии. Он производится в таблетках, покрытых защитной оболочкой, каждая из которых содержит 5 мг фолиевой кислоты, 4 мг витамина В 6и 0,006 мг витамина В 12. Препарат прошел доклиническую и клиническую апробацию, был зарегистрирован в Фармкомитете РФ и рекомендован Минздравом РФ для применения в кардиологической и терапевтической практике. Проведенные широкие клинические исследования свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности и полной безопасности препарата «Ангиовит ®» при лечении больных с сердечно-сосудистой патологией.

Курс лечения препаратом проводится при гипергомоцистеинемии или по клиническим показаниям. Взрослый пациент принимает по 1 таблетке утром и вечером в течение 2 мес. Затем, обычно в течение 4 мес., пациентам рекомендуют поддерживающую (уменьшенную) дозировку препарата (1 таблетка через день).

Кроме того, при лечении пожилых больных со стенокардией следует учитывать сопутствующие заболевания, способные повысить потребность миокарда в кислороде или снизить снабжение миокарда кислородом. К таким заболеваниям относятся анемия, инфекции, гипертиреоз, аритмии.

Препараты, применяемые для фармакотерапии стенокардии у гериатрических больных, идентичны таковым для молодых пациентов. Однако физиологические изменения, происходящие по мере старения, и множественная сопутствующая патология приводят к изменению фармакодинамики лекарственных средств и более частому развитию побочных эффектов. Это требует дифференцированного подхода к назначению и дозировке лекарственного препарата, а также регулярного врачебного наблюдения.

Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии.К настоящему времени известна бесполезность или нет доказательств эффективности кратковременного и длительного применения при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза.

Критерии эффективности лечения.Врач может реально оценить лишь собственно антиангинальное действие препаратов. Для этого следует рекомендовать больным вести дневник и регистрировать в нем количество приступов стенокардии, перечень и дозы принимаемых лекарств, а также общий уровень своей физической активности. По динамике этих показателей можно судить об эффективности назначенного лечения. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего КЖ.

При неэффективности медикаментозного лечения ИБС показано (при возможности осуществления) оперативное лечение: чрескожная ангиопластика коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование (стентирование). Отдаленные результаты хирургического лечения свидетельствуют об улучшении выживаемости по сравнению с лекарственной терапией, хотя внутриоперационные осложнения и летальные исходы встречаются несколько чаще, чем у больных молодого возраста.

Результаты оперативного лечения зависят от своевременного проведения коронарной ангиографии.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)как метод лечения используется на протяжении более 30 лет. В качестве шунта применяют вены бедра или голеней, а при маммарно-коронарном шунтировании – внутреннюю грудную артерию. Недостатком венозных шунтов является высокая частота окклюзии (так называемая артериолизация шунта), которая составляет 20 – 25 % через 5 лет и достигает 40 % через 10 лет. А недостатком артериального шунта (внутренняя грудная артерия) является стабильность, ограниченность объемной скорости кровотока. С целью профилактики атеросклероза шунта рекомендуют длительную терапию антитромбоцитарными средствами. В артериальных шунтах атеросклероз развивается медленно и даже через 10 – 20 лет после операции частота их окклюзии остается очень низкой. АКШ приводит к значительному улучшению состояния больных. В течение 5 лет после оперативного вмешательства приступы стенокардии отсутствуют примерно у 80 % больных. В нескольких рандомизированных исследованиях сравнивалось влияние АКШ и медикаментозной терапии на выживаемость больных ИБС. Оперативное лечение более значительно, чем медикаментозная терапия, улучшало прогноз у больных групп высокого риска (поражение ствола левой коронарной артерии, трех коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка, двух или трех коронарных артерий при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии > 75 %).