Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Термин «ятрогенная гериатрия» появился в психиатрической литературе около 80 лет назад. В 1925 г. немецкий врач Бумке в статье «Врач как причина душевных расстройств» указал на негативное влияние неправильного поведения врача, которое отразилось на психике больного, и назвал возникшие в связи с этим психогенные нарушения ятрогенными (от греч. iatros – врач и genes – порождаемый). Долгое время ятрогения рассматривалась как психогенное заболевание, однако по мере увеличения диагностических и лечебных методов исследований наметилась тенденция к расширению понятия «ятрогения». По современным представлениям, ятрогения – это любое качественно новое состояние, патогенетически не связанное с исходным заболеванием, развивающееся в результате профилактических, диагностических, лечебных и других мероприятий, независимо от правильности или ошибочности врачебных действий.

Знания о ятрогении актуальны особенно в гериатрической практике, поскольку ориентирует врача не только на достижение ближайшего эффекта назначенного лечения или на информативность выбранного диагностического исследования, но также на их безопасность с точки зрения сохранения качества жизни пожилого пациента.

Поскольку ятрогения представляет собой любое нарушение, индуцированное врачом, то очевидно, что возрастает риск ятрогенных осложнений при более частом общении и взаимодействии с ним больного. Именно такая ситуация довольно типична для больных пожилого и старческого возраста, которые в силу хронического течения многих заболеваний вынуждены обращаться к врачам разных специальностей, повышая риск ятрогении. Частота ятрогенных нарушений среди больных моложе и старше 65 лет составила соответственно 29 и 45 %.

Проблема ятрогении выходит за рамки чисто медицинской деятельности и приобретает деонтологические, этические, юридические и другие аспекты. В связи с этим «участниками ятрогенных событий» могут становиться широкий круг среднего медперсонала, фармацевты, юристы.

Существует несколько вариантов ятрогений у больных пожилого и старческого возраста:

– психогенные;

– госпитальные;

– ятрогении диагностических процедур;

– лечебные ятрогении.

Психогенный фактор по-прежнему сохраняет свое значение в развитии ятрогении у больных разных возрастных групп. При этом следует учитывать социально-психологический статус пожилого, который нередко испытывает дефицит общения с окружающими и возлагает большие надежды на контакт с врачом, прислушиваясь к каждому слову, совету. Специальные исследования показали, что пожилые люди строят свои взаимоотношения с врачом по типу партнерства, что способствует лучшему взаимопониманию, особенно когда больной получает соответствующую информацию и удовлетворен личностью врача.

Так, у больного с тяжелой сердечной или дыхательной недостаточностью при объективной оценке состояния и прогноза врач может невольно дать повод к отсутствию лечения, что в свою очередь может вести к ухудшению соматического и психического состояния больного. Утратив надежду на облегчение состояния и не получив столь важной психологической поддержки, больной вместе с близкими начинает активно искать помощь в различных парамедицинских кругах, прибегать к самолечению с неизбежными негативными последствиями.

Важным фактором психогенных ятрогений являются отсутствие или недостаточная рациональная психотерапия, т. е. разъяснения больному в доступной форме о его болезни, о возможности лечения, пользе и риске назначаемых методов лечения. К сожалению, врачи, курирующие гериатрических больных, не придают должного значения этому компоненту, аргументируя его малую эффективность у стариков (снижение слуха, памяти). Имеющиеся у пожилых больных разнообразные ощущения становятся поводом для самоанализа и, при отсутствии рациональной психотерапии, могут быть причиной невротических и фобических расстройств.

Как ни парадоксально, пребывание пожилого пациента в больнице является одним из факторов риска ятрогении. Большинство ятрогенных нарушений регистрируются среди больничного контингента и касаются риска развития медикаментозных нарушений, внутрибольничных инфекций, падений с травматическими повреждениями, дезориентировки больных и других осложнений. Пребывание в стационаре пожилого пациента само по себе является стрессовой ситуацией, поскольку нарушаются жизненные стереотипы (привычная обстановка, окружение, домашние ритуалы), мешает или ограничивает общение с близкими. Особенно негативно реагируют на госпитализацию пациенты с сосудистыми расстройствами головного мозга, мягкими формами депрессии и деменции, после госпитализации может быстро развиться декомпенсация в виде спутанности сознания, делирия, нарушения сна. Подобные данные зарегистрированы у 40 % госпитализированных больных. Наиболее высокая вероятность развития спутанности сознания отмечается в первые 9 дней пребывания, после чего риск нарушения падает.

Выделено 5 факторов, ускоряющих развитие спутанности:

– ограничение физической активности;

– прием более трех медикаментов;

– катетеризация мочевого пузыря;

– различные нарушения, возникающие в результате врачебных манипуляций;

– плохое питание.

Но эти факторы можно устранить. Необходимы строгие показания к госпитализации пожилых в заведомо иммунодефицитных состояниях (онкобольные, диабетики) в связи с риском развития инфекций. Недооценка этого может приводить к тяжелым осложнениям, которые следует рассматривать как ятрогенную патологию. Разумеется, целесообразность госпитализации не подлежит сомнению в ситуациях, требующих интенсивной терапии или наблюдения (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия). Следует считать некорректными аргументами: «давайте вас пообследуем», «вам необходимо подобрать терапию». Врач должен отдавать отчет, что риск госпитализации у данного пациента может превышать пользу.

В случае помещения пожилого больного в стационар необходимо стремиться к максимальному сокращению срока госпитализации, избегая его удлинения в связи с ожиданием исследования, не имеющего существенного значения, или доведения «до окончания курса лечения».

Одной из причин ятрогении являются различные диагностические исследования, частота которых у пожилых значительно выше в сравнении с другими возрастными группами. Оказывается, даже безвредные диагностические процедуры у пожилых могут быть потенциально опасными. Так, забор крови у истощенных больных с атрофией кожи может привести к развитию кровоизлияния, гематомы. При проведении рентгеноконтрастных исследований желудочно-кишечного тракта возможна аспирация бария вследствие недостаточности верхнепищеводного сфинктера. Плохая эвакуация бария из кишечника в позднем возрасте является фактором развития кишечной непроходимости. Описаны случаи усиления признаков сердечной недостаточности после экскреторной урографии из-за высокого содержания натрия в контрасте и задержки жидкости. Эндоскопические исследования чреваты повреждением внутренних органов, которые несвоевременно распознаются у пожилых (перфорация прямой и толстой кишки). Потенциально опасными являются инвазивные диагностические процедуры (ангиография, катетеризация).