Питер Сингер - О вещах действительно важных. Моральные вызовы двадцать первого века

Я водил своих принстонских студентов в католическую больницу Университета Святого Петра в Нью-Брунсвике, штат Нью-Джерси. Там есть крупное отделение интенсивной неонатальной терапии, и заведующий, доктор Марк Хайет, рассказывал нам, как он отключает от аппаратов детей с тяжелыми поражениями мозга.

И в США, и в Нидерландах среди неонатологов распространена убежденность, что иногда этически допустимо прекратить жизнь новорожденного с тяжелыми врожденными расстройствами. Даже Римско-католическая церковь признает, что не всегда нужно применять «исключительные» меры для жизнеобеспечения, а аппарат искусственного дыхания вполне тянет на «исключительную» меру.

Остается спорным один вопрос: допустимо ли прекращать жизнь новорожденных, которые входят в третью группу Ферхагена и Сауэра, то есть способны обходиться без приборов жизнеобеспечении? Иными словами, спор идет не о том, можно ли прекращать жизнь новорожденного, если ее даже жизнью не назовешь, а о том, как это допустимо делать: с помощью активного вмешательства или только отключая аппаратуру?

Я думаю, в основе Гронингенского протокола лежит глубокая этическая убежденность, что средства, которыми вызвана смерть, этически менее значимы, чем само решение о том, что жизнь новорожденного следует прекратить. Если в некоторых случаях приемлемо прекращать жизнь новорожденных из второй группы, чего практически никто не оспаривает, то иногда это приемлемо и для третьей группы.

Судя по тому, что мне доводилось слышать от некоторых врачей, я уверен, что жизнь детей из третьей группы иногда прекращают и в Соединенных Штатах. Но об этом никогда не говорят вслух и не обсуждают публично, опасаясь судебного преследования. Получается, что критерии допустимости или недопустимости таких действий в США нельзя даже обсуждать, не говоря уже о том, чтобы прийти к единому мнению.

Напротив, в Нидерландах, как пишут Ферхаген и Сауэр, «обязательный доклад, основанный на протоколе, и дальнейшие анализ и оценка эвтаназии новорожденного позволяют сделать процесс принятия решения четким и понятным». Многим покажется, что 22 случая эвтаназии новорожденных за семь лет только в одной нидерландской клинике доказывают, что в этом обществе гораздо меньше, чем в США, уважают человеческую жизнь. Но я бы предложил присмотреться внимательнее к различиям в статистике детской смертности двух стран.

Согласно справочнику ЦРУ по странам мира, неонатальная смертность в США составляет 6,63 на 1000 живых новорожденных, а в Нидерландах — 5,11. Если бы младенческая смертность в США была такой же низкой, как в Нидерландах, в стране ежегодно умирало бы на 6296 детей меньше.

Создание в Соединенных Штатах системы здравоохранения, которая, если мерить ее качество показателями детской смертности, справлялась бы не хуже, чем в Нидерландах, заслуживает внимания тех, кто ценит человеческую жизнь, гораздо больше, чем смерть 22 трагически больных детей.

ПНЕВМОНИЮ КОГДА-ТО НАЗЫВАЛИ «другом стариков», потому что она нередко позволяла быстро и относительно безболезненно расстаться с жизнью, которая уже давно превратилась в мучение и без вмешательства пневмонии ухудшалась бы с каждым днем. Недавнее исследование пациентов с тяжелой деменцией в домах престарелых в районе Бостона, штат Массачусетс, показало, что с этим «другом» там часто воюют с помощью антибиотиков. А что, если врачи лечат от пневмонии бездумно, просто потому что могут, не задаваясь вопросом об интересах пациента?

В The Archives of Internal Medicine опубликовано исследование Эрики д’Агата и Сьюзан Митчелл, согласно которому в течение полутора лет антибиотики в домах престарелых получали две трети из 214 пациентов с тяжелой деменцией. Средний возраст этих пациентов составлял 85 лет. По стандартной шкале тяжести ментальных изменений от 0 до 24 (чем ниже, тем тяжелее) трое из четырех таких пациентов набирали 0. Их способность общаться с помощью слов находилась в диапазоне от нулевой до минимальной.

Пока не ясно, действительно ли антибиотики продлевают таким больным жизнь, но если да, многие ли пожелают продлевать жизнь с недержанием мочи, с невозможностью самостоятельно есть и передвигаться, с глубоко и необратимо деградировавшим сознанием, когда человек уже не говорит и не узнает собственных детей?

На первом месте должны стоять интересы пациента, а я сомневаюсь, что в интересах этих пациентов было затягивать свою жизнь. Более того, если невозможно выяснить, чего хочет пациент, и есть все основания сомневаться в продолжении лечения в его интересах, разумнее принять в расчет другие факторы, например, мнение семьи и общественные затраты.

Стоимость ухода за пациентами с болезнью Альцгеймера по программе Medicare в 2005 году возросла до 91 миллиарда долларов, а к 2010 году может, по некоторым прогнозам, достичь 160 миллиардов долларов. Для сравнения: вся международная помощь, которую США оказали в 2005 году, составила 27 миллиардов долларов. Даже если рассматривать только бюджет программы Medicare, есть и другие высокоприоритетные расходы, и они важнее, чем продление жизни глубоко дементных пациентов в домах престарелых.

Как отмечают Д’Агата и Митчелл, массивное применение антибиотиков для лечения таких пациентов создает еще одну нагрузку на общество, усугубляя проблему появления устойчивых к антибиотикам бактерий. Когда дементного пациента переводят в клинику для лечения острого состояния, устойчивые бактерии могут распространиться и стать смертоносными для пациентов, которые в противном случае выздоровели бы и прожили нормальную долгую жизнь.

Видимо, в решении продлевать жизнь дальше того предела, за которым она уже ничего не дает пациенту, играет роль ошибочная в данном случае вера, что любая человеческая жизнь священна. Хотя некоторые религии придерживаются на этот счет более здравых взглядов. Например, Римско-католическая церковь считает, что необязательно обеспечивать пациента неоправданно тяжелым лечением, если польза от него сомнительна. По опыту скажу, что многие католические богословы согласились бы с решением не назначать антибиотики престарелым пациентам с тяжелой деменцией, заболевшим пневмонией.

Другие религии не так снисходительны. Пневмонии не позволили выступить в традиционной роли друга для 84-летнего Сэмюэля Голубчука из Виннипега (Канада). Несколькими годами раньше Голубчук получил травму мозга, и его физические и умственные способности необратимо угасали. Когда он попал в больницу с пневмонией, доктора предложили отключить аппаратуру, поддерживающую в нем жизнь. Но его дети, ортодоксальные иудеи, сочли, что это противоречит их убеждениям, и добились судебного ордера, обязавшего врачей оставить больного на аппаратном жизнеобеспечении.