Питер Сингер - О вещах действительно важных. Моральные вызовы двадцать первого века

Б О ЛЬШУЮ ЧАСТЬ 2009 ГОДА администрация президента Обамы активно занималась внутренними делами: боролась за то, чтобы распространить услуги страховой медицины на те десятки миллионов американцев, у которых страховки нет. Жителям других индустриально развитых стран это, наверное, трудно понять. У них есть право на медицинскую помощь, на которое не пытаются посягнуть даже консервативные правительства.

Неприятие частью американцев реформы здравоохранения больше говорит об американской привычке сопротивляться правительству, чем об озабоченности конкретно медициной. Но развернувшаяся в США полемика проливает свет на проблему, с которой с 2010 года сталкивается практически каждая развитая страна: борьбу за экономное здравоохранение.

Сегодня в США один из шести долларов, расходуемых государством или частными лицами, уходит на здравоохранение, а к 2035 году эта цифра может удвоиться. В процентном соотношении это больше, чем где-либо еще в мире, но с проблемой растущих расходов на медицину сталкиваются и страны с гораздо более скромными бюджетами.

Потенциал для экономии здесь есть. Медицинские расходы удается снизить, поощряя людей заниматься спортом, не курить, умеренно употреблять алкоголь и есть меньше красного мяса. Но в контексте стареющего населения развитых стран затраты на уход за престарелыми неизбежно будут расти. Так что нужны новые способы экономии.

Есть смысл начать с конца. Лечить умирающих, не желающих больше жить, — расточительно, и все же лишь в нескольких странах медикам разрешено активно содействовать пациенту, когда он просит помочь ему умереть. В США около 27 % бюджета программы Medicare тратится на уход за человеком на последнем году жизни. Какая-то часть этих средств расходуется в обоснованной надежде, что пациент проживет еще много лет, но сплошь и рядом клиники предоставляют терапию на десятки тысяч долларов пациентам безнадежным, тем, кому остается до конца максимум неделя или две, часто погруженным в искусственный сон благодаря седативным препаратам или лежащим почти без сознания.

Один из мотивов такого решения — врач или клиника боятся, что родственники засудят их, если они позволят дорогому им человеку умереть. Поэтому, в частности, умирающего будут держать на бессмысленном с медицинской точки зрения искусственном дыхании, если только он заранее не оформил отказ от него.

Система оплаты труда врачей и услуг клиник — еще одна причина назначать дорогие и бесполезные для пациента процедуры. Intermountain Healthcare, сеть больниц в Юте и Айдахо, усовершенствовала систему ухода за недоношенными: сократила время, которое они проводят в интенсивной терапии, и таким образом радикально снизила затраты. Но поскольку клинике платят за каждую услугу по прейскуранту, а после нововведений новорожденным нужно меньше процедур, больничная сеть теряет на этих переменах 329 тысяч долларов в год.

Но даже если исключить такой порочный мотивационный механизм, необходимость экономить ставит перед нами довольно неприятные вопросы. Например, о затратах на новые лекарства. Разработка препаратов сплошь и рядом обходится в суммы порядка 800 миллионов долларов, а биопрепаратов — лекарств на основе живой клетки, производство которых будет только расти, — еще дороже.

Затраты на разработку закладываются в цену лекарства, которая может оказаться запредельной, особенно если в препарате нуждается относительно небольшое число пациентов. Например, болезнь Гоше — редкое генетическое расстройство, делающее человека инвалидом, — в тяжелой форме обычно убивало своих жертв в детстве. Сегодня такие пациенты могут жить практически обычной жизнью благодаря препарату «Церезим», — правда, стоит он 175 тысяч долларов на годовой курс.

Новая медицинская аппаратура также создает сложные дилеммы. Аппарат искусственного сердца, который называется УПЖД (устройство для поддержки левого желудочка), или сердечная помпа, до сих пор использовался, чтобы пациент мог дождаться трансплантации сердца. Но донорских сердец на всех не хватает, и в США УПЖД сейчас внедряется как долгосрочная терапия сердечной недостаточности, как это происходит и с аппаратом для диализа «искусственная почка».

По данным Маноджа Джейна из Университета Эмори, двумстам тысячам пациентов в США удастся прожить немного дольше с помощью УПЖД при себестоимости лечения 200 тысяч долларов на пациента, или 40 миллиардов в совокупности на них всех. Можно ли назвать такие траты разумными для страны, в которой уровень потребления 39 миллионов человек находится ниже официальной черты бедности (для семьи из 4 человек он составляет 22 тысячи долларов в год)?

В странах с бесплатной медициной чиновнику чрезвычайно трудно сообщить человеку, что государство не будет оплачивать единственное лекарство или аппарат, способные спасти ему — или его ребенку — жизнь. Но все ближе тот день, когда сказать это придется.

Никому не нравится измерять ценность человеческой жизни в деньгах, но фактически именно это мы и делаем, когда не находим необходимых средств для организаций, занятых спасением бедных в развивающихся странах. GiveWell.net, ресурс для оценки деятельности таких организаций в разных странах мира, выделил среди них несколько, которым спасение одной жизни обходится меньше чем в 1000 долларов.

По оценке Всемирной организации здравоохранения, ее программа прививок в развивающихся странах обходится в 300 долларов за одну жизнь, — сохраненную не на год, а в большинстве случаев на весь ее естественный срок.

Точно так же доклад Всемирного банка о первоочередных задачах санитарного и эпидемиологического контроля сообщает, что программа лечения туберкулеза в развивающихся странах, которую продвигает организация Stop TB, дает человеку лишний год жизни и обходится в сумму от 5 до 50 долларов.

На этом фоне тратить в благополучной стране 200 тысяч долларов, чтобы относительно ненадолго продлить пациенту жизнь, не только сомнительно в финансовом отношении, но и просто аморально.

КОНТРАСТЫ ПОСЛЕДНЕГО МЕСЯЦА: апелляционный суд США отменил требование Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов продавать сигареты в пачках с иллюстрациями, демонстрирующими возможный вред здоровью. Напротив, Верховный суд Австралии поддержал гораздо более жесткий закон, согласно которому производитель обязан не только помещать на упаковке предупреждение о вреде здоровью и изображения физического ущерба от курения, но и выпускать табачные изделия в особой упаковке — одинаковых пачках грязновато-коричневого цвета, без логотипов, с названиями марок, напечатанными мелким шрифтом.