Дмитрий Филиппов - Игры сознания. Нейронаука / психика / психология

Что происходит с self при шизофрении? Быть может, именно из-за катастрофической поврежденности self эта болезнь считается такой «страшной»?

Изучение шизофрении со времен Блейлера не проходит мимо понятия «чувство self» [1]. В феноменологии шизофрении испорченность “чувства self” понимается как одна из ключевых характеристик больного сознания пациента. Эта испорченность проявляется по-разному.

Во-первых, self начинает слишком активно само себя осознавать. Яйность (самоидентичность, осознание границ собственного субъективного опыта), которая в норме остается незамеченной, как сердцебиение или дыхание, вместе с другими невидимыми слоями психики поднимается в рабочее пространство сознания. Внутрипсихические события становятся настолько рельефными, что воспринимаются как объекты внешнего мира.

Во-вторых, вместе с гиперрефлексией [15] Рефлексия – обращение сознания на самого себя. приходит ослабление субъектности. Self ненормально активизируется и одновременно теряет силу. Ослабление субъектности проявляется в изменении ощущения агентности, т. е. представления о себе как о действующем субъекте, авторе своих поступков.

Известный симптом шизофрении – «голоса». Из-за ослабления границ self, внутренний голос воспринимается как звучащий извне. Гиперрефлексия добавляет впечатление, будто «голоса» агрессивно вторгаются в жизнь человека, докучая своими критическими комментариями.

Когда Крепелин сравнивал шизофрению с «оркестром без дирижера», он имел в виду не только заметные странности в речи и поведении, но и расстроенное самоощущение человека. Психиатров больше всего увлек первый аспект – нерациональность мышления шизофреника, необычность восприятия и причудливые убеждения.

Так получилось, что к проблеме self первыми подобрались философы-феноменологи, а психиатры взялись за self уже после них. Философия создала исходную систему координат для изучения self, обозначила точку, с которой начала движение к пониманию этого явления психиатрия, а позднее и нейронаука.

Признав, что шизофрения – это «расстройство яйности» [2], психиатры все равно склоняются к тому, чтобы изучать менее философские аспекты этой болезни. В американских клинических руководствах последний раз проблемы с «чувством self» упоминаются при описании шизофрении в DSM-3-R (1987 г.). Нарушение «чувства self» там предлагается понимать как дефект «границ эго», из-за которого человек теряет уверенность в собственной идентичности. Как следствие, появляется бред воздействия, будто сквозь брешь в границе self прорывается внешняя, враждебная сила.

DSM-4 (1994 г.) уже ничего не говорит о self в контексте шизофрении. На «чувство self» рекомендуется обратить внимание при диагностике пограничного расстройства личности. О неисправном self в этом случае сигнализирует неустойчивость я-концепции. Человек теряет сам себя – в том смысле, что он не может остановиться в выборе «версии самого себя»: резко меняет жизненные цели, ценности, гендерную идентичность, круг общения и т. д.

Наконец, в DSM-5 (2013 г.) «чувство self», помимо главы о пограничном расстройстве личности, встречается в диагностических критериях диссоциативного расстройства идентичности, где описывается нарушение чувства непрерывности self и чувства агентности. Человек становится наблюдателем собственного поведения и собственной речи, не имея сил повлиять на наблюдаемое.

Если учесть особенности психиатрической таксономии [16] Таксономия – принципы классификации, в данном случае классификации симптомов и болезней. , то понятно, почему одно и то же ментальное состояние считается типичным для разных болезней. Нарушение агентности, т. е. нарушение восприятия себя как субъекта, который владеет собой и сам является автором своих действий, – эта проблема с self характерна для многих психических расстройств, включая шизофрению.

Как писал Мерло-Понти, настоящее – это структура, состоящая из двух абстрактных моментов, из субъекта и объекта. Особенность шизофрении (а если допустить смелое обобщение, то и практически всех аномалий психики) с точки зрения философской феноменологии в том, что эта болезнь разлучает субъект и объект, Я и мир. Структура настоящего распадается.

Self и мир теряют синхронность существования, которая обеспечивает человеку нормальное ощущение собственного тела. Человек, как учат философы-феноменологи, всегда воспринимает мир через свою «воплощенность». «Я-переживания каждый соотносит с телом. Он локализует их в теле», – учит Гуссерль. В здоровом состоянии человек не отвлекается на собственную телесность. Шизофреническая гиперрефлексия приводит к тому, что тело, его отдельные части и телесные процессы (говорение, чувственное восприятие) отчуждаются и рассматриваются как суверенные объекты.

Если отталкиваться от представления о шизофрении как о болезни self, то привычное деление симптомов на продуктивные и негативные кажется немного неуместным. Продуктивные симптомы якобы что-то добавляют сверх нормы, а негативные якобы что-то убавляют. Психика рисуется диагностами как магазин или склад, в котором всегда должно быть определенное количество предметов разных типов. Когда их становится больше нужного, говорят о продуктивной симптоматике, когда меньше – о негативной. Но то состояние, которое в былые времена назвали бы «безумием», не исчерпывается количественными характеристиками.

Ясно, что при шизофрении происходит нечто более фундаментальное – меняется организация внутренней жизни. Без концепции self описать это изменение практически невозможно.

Аудиогаллюцинации – это ведь внутренняя речь, по сути своей совершенно нормальное явление. Но из-за аварии self внутренний монолог попадает под увеличительное стекло гиперрефлексии и превращается в «голоса».

Негативная симптоматика не так необычна, как галлюцинации. Ее меньше изучают, потому что практически все, что причисляют к негативным симптомам (абулия [17] Абулия – отсутствие желания что-либо делать. , апатия [18] Апатия – эмоциональная пассивность и тотальное равнодушие. , ангедония [19] Ангедония – неспособность получать удовольствие. и т. п.), встречается в жизни каждого человека. Но в субъективной стороне этих симптомов, быть может, скрывается самая суть изменений «чувства self».

Немецкий психиатр Вольфганг Бланкенбург называл это “потерей естественной самоочевидности” [3], т. е. исчезновением уверенности в доказанности существования self. И, как следует из приведенного утверждения Мерло-Понти, если self теряет самоочевидность, одновременно рушится внешний мир, т. е. мир больше не воспринимается в фоновом режиме как должное, как данность. Мир становится плохим .