Дмитрий Филиппов - Игры сознания. Нейронаука / психика / психология

В европейской истории тоже есть примеры стигматизирующих названий болезней, звучащих как словесные клейма. Шарко, как известно, в свое время удивил научную общественность психологическим учением об истерии, которая одним названием (hystera – матка) вроде бы указывала на первопричину недуга (в русском лексиконе, кстати, так и остался весьма стигматизирующий вариант – «бешенство матки»).

Стигматизация в предельном своем выражении означает признание человека несостоятельным как человеческое существо. Получилось так, что японское обозначение шизофрении подсказывало именно такое понимание этой болезни. В связи с этим японские психиатры предложили отказаться от старого термина, заменив его чем-то более нейтральным [5]. В 2002 г. для шизофрении подобрали другое японское слово, близкое по смыслу к «расстройству, связанному с потерей координации мышления» [6].

Терминологическая проблема возникла тогда, когда западная номенклатура встретилась с иероглифической системой знаков. Национальная психиатрия (в данном случае японская) взяла западные референты и скопировала «внешность» слов. Восток принял из рук западной психиатрии плоды работы по осмыслению симптомов и болезней, но после перевода термина оказалось, что исказился смысл. В связи с этим возникает новый вопрос.

Если так произошло с профессиональным обозначением болезни, которое, как выяснилось, довольно сложно перенести из пространства одной национальной культуры в пространство другой, то не происходит ли то же самое с описанием симптомов, т. е. субъективных переживаний пациента?

Я хочу описать модель «идеального пациента», которая иллюстрирует абсолютно невозможную (по крайней мере, в наши дни) в психиатрии ситуацию.

«Идеальный пациент» – это человек с «идеальным симптомом», не говорящий о своих ощущениях и ни на что не жалующийся. Под «идеальным симптомом» я понимаю такую поломку в организме, которая безошибочно фиксируется наблюдателем. Хороший пример, который сразу приходит в голову, – открытый перелом руки или ноги, диагностируемый сразу и без рентгена. Сломанная, торчащая наружу кость говорит сама за себя. Это простейший пример нарушения целостности физического объекта. Так же просто и очевидно может сломаться лапа у кота, ствол дерева и фонарный столб.

«Идеальность» симптома в том, что он полностью лишен субъективного содержания. В предлагаемом мной мысленном эксперименте человек со сломанной ногой не жалуется на боль. Может быть, он объелся обезболивающих. Может быть, он – безумец, из логического эксперимента философа Дэвида Льюиса «Безумец и марсианин» (безумцу больно, но он не страдает, марсианин страдает, но у него вместо нервов трубы с водой; у безумца правильная физическая реализация боли, но боль не осознается, у марсианина – наоборот). Может быть, он гениально скрывает боль и, попросту говоря, врет, когда утверждает, что ему не больно.

Этот воображаемый человек со сломанной конечностью не жалуется не только на боль, но и на дискомфорт. Он не выражает беспокойства в связи с затруднениями при передвижении и сложностями в быту. Более того, он вообще никак не проявляет осознание своего симптома и не говорит о нем, лишая таким образом наблюдателя каких-либо подсказок о том, как симптом интерпретируется пациентом. Тем не менее, несмотря на отсутствие сообщений о проблеме, в организме этого человека есть дефект, и этот дефект виден извне. Нулевой объем информации о субъективном аспекте симптома не мешает со стопроцентной точностью поставить диагноз.

Ситуация с «идеальным пациентом» приблизительно знакома педиатрам и ветеринарам (в анекдоте про ветеринара, пришедшего на прием к врачу, врач спрашивает «На что жалуетесь?» – «Ну-у, так каждый сможет», усмехается ветеринар). В целом медицина вместе со всей наукой стремится к максимальной независимости от субъективного. По идее, чем совершеннее медицина, тем меньше в ней должно быть «врачей от Бога», гениев, чье мастерство сравнивают с искусством, то есть таким видом деятельности, в котором особенно важна неповторимая одаренность человека. Траектория движения научной медицины, насколько можно судить по ее истории, направляется в сторону от гениальных интуиций конкретных врачей к безличностным технологиям, обрабатывающим объективные данные о пациенте так, как это не может сделать ни один самый умный врач.

Теоретически все медицинские специализации могут в будущем трансформироваться в ремесла для роботов. В психиатрии это превращение будет особенно сложным.

Оптимист скажет, что внедрение в психиатрическую диагностику МРТ и фМРТ (технологий нейровизуализации), уже сейчас позволяет увидеть материальный субстрат психических расстройств. Психиатрия тоже двигается по направлению к «идеальному пациенту». Предполагается, что новые технологии фиксируют физическую структуру или физиологический процесс в мозге и дают возможность на основе полученной картинки делать выводы о ментальных процессах.

Таким образом, психиатр получает больше свободы от субъективности пациента и от собственной субъективности. В своем предельном выражении оптимистический взгляд на возможности нейровизуализации справедливо называют «нейрореализмом»: жалобы не важны, достоверное знание о болезни даст компьютерная техника.

Однако у пациента психиатра никогда не бывает «идеальных симптомов». Чтобы болезнь как-то проявилась, биологические события, происходяшие в мозге, должны пройти через осознание. При этом результатом осознавания не обязательно является четко артикулированная жалоба на неприятные ощущения.

Бывает даже так, что болезненные симптомы трактуются позитивно и не побуждают человека жаловаться. Так, на Шри-Ланке есть буддистские сообщества, в которых учат, что дисфория [54] Дисфория – мрачное, угрюмое настроение. и эмоциональная подавленность свидетельствуют о приходе мудрости и приближении просветления [7].

К галлюцинациям разные народы тоже относятся по-разному. Чем крепче в культуре традиция рационализма, тем хуже отношение к галлюцинациям и, следовательно, сильнее тревога при переживании галлюцинаций. Там, где к иррациональному относятся более гибко, о галлюцинаторном опыте говорят смелее, а общество толерантнее смотрит на галлюцинирующих [8].

В некоторых странах (например Индия) такой серьезный симптом шизофрении, как голоса, не всегда вызывает у пациентов острое беспокойство. Спокойное отношение к голосам отражается на нейронной активности в амигдале и других участках мозга. Эти участки мозга обычно активируются при психозе, но, если пациент, в соответствии с культурными стереотипами принимает симптом, отмечается ослабление патологических процессов в мозге [9].