Дмитрий Филиппов - Игры сознания. Нейронаука / психика / психология

Что касается пользы страдания, играющего какую-то особенную роль в повышении личной продуктивности, то этот вопрос часто задавали Питеру Крамеру, которому после выхода книги «Слушая прозак» пришлось не просто защищать плюсы психофармакологии, но и доказывать наличие минусов в болезнях! В книге с энергичным названием «Против депрессии» он пишет, обращаясь не столько к «фармакологическим кальвинистам», сколько ко всем, берущимся рассуждать на эту тему без должного опыта: «Депрессия – это самая разрушительная болезнь в истории человечества» [7].

Крамера искушали вопросом, прописал бы он психотропные препараты Ван Гогу. Вдруг, если бы он дал ему лекарства, гений превратился бы в обычного человека. В самой постановке вопроса есть что-то издевательское (стигматизирующее) по отношению к человеку, страдающему от психического заболевания. Рак тоже может кого-то на что-то вдохновить. Но к раку относятся серьезно всегда, независимо от свойств личности пациента.

В нашей культуре у депрессии другой статус, ее не воспринимают как такое же зло, как, например, СПИД или рак. Депрессия, отмечает Крамер, в общественном сознании рисуется в виде героической меланхолии. Архетип героический меланхолии – Гамлет (безвольный, апатичный, тревожный суицидник), человек, в чьем существовании есть красивая глубина, которой лишены обычные люди.

Ответ Крамера искусителям звучит так: ваша ошибка в том, что вы считаете депрессию чем-то меньшим, чем болезнь, или чем-то большим, чем болезнь. Если депрессия есть лишь свойство тонко чувствующей натуры, то это меньше, чем болезнь. Если это нечто, приобщающее к высшим смыслам бытия, то это больше, чем болезнь.

На самом деле депрессия – это болезнь, не больше, и не меньше. И Ван Гогу, человеку с суицидальными идеями, конечно, нужны были лекарства.

Врач не должен задаваться такими вопросами: не ослабеет ли гениальность, не пропадет ли своеобычность, не пострадает ли личностная уникальность моего пациента, если я избавлю его от страданий?

Примерно так же странно звучит вопрос «Всегда ли улучшение – это хорошо?», выведенный в название вступительной статьи в сборнике, посвященном этическим аспектам новых медицинский технологий [8], или вопрос автора рецензии на книгу Питера Крамера о депрессии «Бывает ли так, что чувствовать себя плохо, это лучше, чем чувствовать себя хорошо?»[9].

Вероятно, философ тем и отличается от врача, что может опробовать десятки вариантов ответа на этот вопрос, находя в каждом из них определенную интеллектуальную привлекательность. Врач действует в более ограниченном пространстве для творческого поиска. В списке его целей на первом месте стоит улучшение состояния страдающего человека, то самое улучшение, которое кому-то видится морально неоднозначным, кому-то ненужным, а кому-то, как ни удивительно это звучит, вредным и греховным.

1. Klerman Gerald L. Psychotropic Hedonism vs. Pharmacological Calvinism. The Hastings Center Report, vol. 2, no. 4, 1972, pp. 1–3.

2. Ibid.

3. Ницше Ф. Воля к власти, 659.

4. Joseph E. LeDoux. Anxious: The Modern Mind in the Age of Anxiety. Oneworld Publications, 2015.

5. Prinz Jesse J. Gut Reactions: a Perceptual Theory of the Emotions. Oxford: Oxford UP; 2004.

6. Kraemer F. Authenticity Anyone? The Enhancement of Emotions via Neuro-Psychopharmacology. Neuroethics. 2011 Apr;4(1): pp. 51–64.

7. Kramer Peter. Against Depression. Penguin books, 2006.

8. Enhancing Human Traits. Ethical and Social Implications. ed. by Erik Parens, Georgetown University Press, 2000.

9. Elliot Carl. The Tyranny of Happiness: Ethics and Cosmetic Psychopharmacology [in] ibid.

Один из самых известных примеров того, как психиатрическая нозология вступает в конфликт с культурной традицией, это сложности с внедрением современных антидепрессантов в Японии.

Последовательность инноваций в Японии в этой области выглядела так: сначала разработка маркетинговой стратегии, потом изменение общественных стереотипов и параллельно с этим трансформация врачебной практики. Получилось так, что одной из причин культурного сдвига стал маркетинг, расширивший не только представление о методах лечения психических заболеваний, но и видение психопатологии как таковой.

В Японии всегда был крупный фармацевтический рынок и всегда было много психиатров по сравнению с другими азиатскими странами. Японская психиатрия росла под влиянием немецкой традиции и поэтому получила более биологический уклон, что способствовало активному применению психотропных препаратов. Никаких проблем с продвижением антидепрессантов нового поколения (СИОЗС [47] СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, группа антидепрессантов третьего поколения, предназначенных для лечения тревожных расстройств и депрессии. ) в Японии, по идее, не должно было возникнуть.

Однако все 1990-е гг. Япония прожила без антидепрессантов группы СИОЗС. Флувоксамин появился только в 1999 г., пароксетин – в 2000 г. До этого американская компания Eli Lilly отказалась входить на японский рынок со своим революционным антидепрессантом – прозаком. Почему?

Самое простое объяснение – затруднения с регистрацией нового препарата. Испытания нужно было проводить в Японии, результаты испытаний в других странах японские регуляторы лекарственного рынка не принимали. С этим у западных компаний были серьезные проблемы. Испытания в Японии не прошли сертралин и буспирон. Даже такой повсеместно признанный препарат, как диазепам, провалил тестирование. Впрочем, у испытаний диазепама был не совсем корректный дизайн [48] Дизайн исследования – план исследования, метод сбора и анализа данных. : маленькие выборки и слишком широкий разброс симптоматики в экспериментальных группах.

Eli Lilly планировала провести исследование эффективности прозака в Японии, но расчеты показали его нерентабельность [1]. Существовало оправданное опасение, что у прозака и подобных ему лекарств просто не будет покупателей. Ни врачи, ни пациенты не оценят возможности новых антидепрессантов, потому что состояние психики, которое призваны исправить эти лекарства, не считается в японской культуре патологическим и требующим врачебного вмешательства.

Японская психиатрия традиционно занималась больными, требовавшими наблюдения в стационаре. Нетяжелыми расстройствами психиатры не интересовались, их лечили врачи общей практики, которые, сталкиваясь с депрессией, назначали бензодиазепины [49] Бензодиазепины – психоактивные вещества, производящие снотворный, успокоительный, антитревожный, расслабляющий и противосудорожный эффекты. . Проблемы пациента они объясняли последствиями стресса или врожденными особенностями организма.

Сложность заключалась в том, что депрессия как нозологическая единица не находила подкреплений в японской культуре. Психиатрическая классификация со времен DSM-3 стремится к тому, чтобы отражать природные явления, а не социокультурные концепты, однако в реальности психиатрическая диагностика в те годы (и сейчас) сильно зависела от обыкновенного, общепринятого и немедицинского представления о душевных расстройствах.