Дмитрий Филиппов - Игры сознания. Нейронаука / психика / психология

Да, это увлекательное занятие – придумывать названия для разных состояний психики, писать об этом статьи, спорить, придумывать критерии, подсчитывать сколько именно – 6 из 10, или 7 из 12 – критериев достаточно для постановки диагноза. Мейер крайне скептически относился к этому виду деятельности и считал, что «это ничего не добавляет к нашим психиатрическим знаниям» [6].

Так получилось, что потребность в диагностических классификациях родилась вне психиатрии и была актуализирована не психиатрами, а чужими для медицины людьми. Это было требование государственной бюрократии, которой нужна была хоть какая-нибудь статистическая модель для сбора данных об общественном здравоохранении. Изначально бюрократию интересовало только количество налогоплательщиков, но позднее стала популярной мысль о том, что статистические данные помогают понять состояние общества.

Государственная социология заставила психиатрию сделать то, что она должна была сделать – составить наконец-таки систематический перечень болезней психики.

Без терминологической номенклатуры трудно представить развитие научной дисциплины. В этом контексте допустимо говорить о том, что Мейер тормозил научную психиатрию в США, сопротивляясь созданию единой системы диагнозов. При нем продолжала жить старинная идея об «унитарном психозе», теория, по которой любое психическое расстройство всегда может превратиться в любое другое психическое расстройство.

Социологи проникли на территорию американских алиенистов в 1880 г., когда при издании результатов переписи населения, отдельный том был посвящен «зависимым» группам населения, т. е. тем, кто не мог сам себя обеспечить – инвалиды, заключенные, пациенты психических лечебниц. В 1904 и 1910 гг. были проведены социологические исследования, посвященные людям, бывшим под присмотром алиенистов. Социологов интересовал этнический состав, они искали подтверждение евгенической гипотезы о расовой предрасположенности мигрантов из Южной и Восточной Европы к психическим патологиям [7].

В 1917 г. Американское медико-психологическое общество официально заявило, что пока не будет классификации диагнозов, собирать статистические данные невозможно.

Понятно, что главное – не статистика. Скандальность ситуации в том, что психиатрия лечила без диагнозов. Болезнь как природное явление оставалась без обозначения так, будто психиатрия работает не с природными явлениями, а с чем-то настолько неуловимым, что для него даже не стоит придумывать название.

В 1918 г. в США на свет появляется первое руководство по диагностике, которое будет переиздаваться до 1942 г. десять раз. В 1917 г., когда было принято решение издать первую американскую классификацию диагнозов, Мейер назвал это выражением верности германской догме и, следовательно, предательством (Америка в те дни вступила в войну с Германией).

О DSM-2 (1968 г.) говорят как о преемнике DSM-1 в том, что касается продолжения психодинамической традиции. Действительно, в новой редакции классификации по-прежнему использовался спорный термин «невроз». Смысл этого слова, вошедшего в употребление еще до психоанализа, часто менялся и постепенно становился недосягаемым для понимания.

История слова «невроз» такова. В 1772–1774 гг. шотландский врач Уильям Каллен предложил называть неврозом функциональное нарушение без определенной патологии [8]. Это было физиологическое определение. В 1870-х гг. слово стали использовать для описания изменений в нервных клетках, которые приводят к изменениям в работе органов и систем – и это было уже невропатологическое определение. Фрейд отделил от невроза психоневроз и тем самым перевел термин в область психологии. Фрейдом была придумана теория невроза – заложенные в детстве внутренние конфликты актуализируются взрослыми стрессами и приводят к появлению болезненных симптомов.

Ко времени DSM-1 и DSM-2 понятие «невроз» расплылось и, потеряв фрейдистские коннотации, перестало обозначать что-либо конкретное. Карен Хорни пишет о «Невротической личности нашего времени» (1937 г.), вместе с ней сотни авторов пишут о «невротиках», и все их творчество порождает такое ощущение, что они на самом деле описывают не медицинский феномен, а культурное явление, своеобразный психологический артефакт эпохи.

Авторы DSM-3 (1980 г.) не могли оставить такой термин в психиатрическом словаре. Идея с удалением невроза из классификации вызвала скандал и бурю протеста, о которой вспоминают совсем не так часто, как о проходившей в то же время дискуссии вокруг изгнания из списка болезней гомосексуальности.

Роберт Спитцер, возглавлявший работу по созданию DSM-3, сравнивал споры по вопросу исключения невроза с арабо-израильскими войнами [9]. Это были конфликты принципиально непримиримых соперников, которые все-таки закончились мирным соглашением. Мирным соглашением в войне вокруг невроза стало включение в DSM-3 понятия «невротического процесса» (нечто с теми же симптомами, что у невроза) и «невротического расстройства» (нечто с почти таким же названием, что и невроз). Интересно, что споры не выходили наружу и эта дискуссия почти не оставила следов в виде журнальных публикаций.

DSM-2 делает шаг в сторону от теоретической базы, чье наличие при составлении DSM-1 считалось очень важным. DSM-2 согласовывался с МКБ-8 (1965 г.), а в международной психиатрической систематизации не было американского уклона в сторону психодинамической теории личности. МКБ на тот момент отражала ориентацию европейских психиатров, которые, в отличие от своих американских коллег, относились к психоанализу довольно скептически.

На американских врачей большое впечатление произвел опыт Второй мировой войны. На войне прямо на глазах психиатров люди попадали в максимально стрессовую ситуацию из всех возможных. Психодинамическая модель, в которой психическая болезнь коренится в биографических перипетиях, получала подтверждение на примерах психологически травмированных бойцов. Война – идеальный пример вредного фактора среды, влияющего на психику. Психотерапия получила шанс показать свою силу – 60 % американских бойцов с нервно-психическими расстройствами возвращались в строй через 2–5 дней [10].

Психодинамический уклон DSM-1 объясняется еще и тем, что к середине 1950-х гг. большинство членов Американской психиатрической ассоциации работали не в больницах, а практиковали частным образом. С теми пациентами, которых можно было не класть в стационар, психотерапия показывала хорошие результаты. Чем дальше центр внимания сдвигался от тяжелых психических болезней к «невротическим» расстройствам, тем легче находились подтверждения правоты психодинамической школы.