Дмитрий Филиппов - Игры сознания. Нейронаука / психика / психология

Сложности возникали и будут возникать тогда, когда в психодинамической парадигме всплывает концепция «смысла». В чем смысл того или иного события? Такой вопрос не может задать физик, описывающий действие механических сил. Ньютоновское предупреждение «Физика, бойся метафизики» – как раз об этом. Нет никакого смысла в том, что шарик катится по поверхности под воздействием толчка. Смысл надстраивается на метафизическом этаже теми, кто занимается чем-то другим, а не физикой.

В психиатрии концепция «смысла» симптома должна за что-то цепляться, за какие-то другие концепции – этические, например. Это может звучать так: смысл страдания (психический симптом – это страдание) в том, чтобы нести наказание за ранее совершенные грехи. Так, максимально просто, иногда говорят с людьми священники.

Фрейд построил колоссальную, многоуровневую систему, с помощью которой психоаналитик описывает смыслы симптомов пациента. Десятки очень хороших психологов, писавших после Фрейда, придумывали свои версии смысла болезни. Их вклад в мировую гуманитарную культуру никто не вправе преуменьшать или ставить под сомнение. Однако с научной психиатрией этой сфере человеческой мысли пришлось разойтись.

Потому что, когда наука начинает говорить о смыслах, она перестает быть наукой.

В 1970-е гг. американская психиатрия оказалась в изменившемся экономическом контексте. Теперь лечение амбулаторных пациентов оплачивалось из государственного бюджета или из средств частных страховщиков. Опять внешний стимул заставил психиатров работать над ясностью терминов собственной науки. Страховым компаниям нужна была система более четкая, чем DSM-1 и DSM-2 с их туманной психоаналитической лексикой [11].

К тому же в 1960–1970-е гг. биологическая психиатрия, получившая в результате психофармакологической революции действенное оружие против болезней, поставила под сомнение валидность психотерапии в целом и психоанализа в частности.

Кроме того, если для беседы с психотерапевтом диагноз, в самом деле, не так уж и важен, то для назначения лекарства нужна строгая систематика.

Идея модернизации DSM расцвела в департаменте психиатрии в Университете Вашингтона в Сент-Луисе, островке биологической психиатрии в США, где в 1960-е гг. собрались врачи, считавшие фрейдизм нелепостью, и желавшие создать диагностическую систему на основании объективных данных о психике.

Психоаналитиков, которые в 1950–1960-е гг. в американских больницах часто занимали посты заведующих психиатрических отделений, тема диагнозов не интересовала. На ежегодных конференциях Американской психиатрической ассоциации секцию, посвященную диагнозам, назначали на последний день и в неудобное время, потому что все равно никто не приходил. Когда исследователи из Сентлуисского университета послали в журнал «American Journal of Psychiatry» статью о суицидальном поведении, редактор (фрейдист) вычеркнул из статьи все слова, обозначавшие диагнозы, – настолько лишним казался этот аспект психиатрии [12].

Так проявлялось существующее внутри психиатрии напряжение между двумя научными методами: номотетическим, т. е. тенденцией к обобщению знаний (обычный метод в науках о природе, в которых объекты делятся на типы и выделяются общие законы) и идиографическим, т. е. тенденцией к изучению уникальных феноменов (этот метод лучше всего подходит для гуманитарных наук).

О напряжении другого типа писал Ясперс, – конкуренция описания с объяснением. В биологической психиатрии не занимаются поисками смыслов, которые надо объяснить. Наука о природе стремится к созданию адекватной картины физической реальности – и этого для науки достаточно.

DSM-3 называют «революцией», «поворотной точкой», «сдвигом в стиле диагностики», «сдвигом парадигмы», «первой научной парадигмой в психиатрической нозологии» [13].

Составители DSM-3 хотели создать «атеоретический» документ, руководство для практикующих врачей, у которых нет времени углубляться в дискуссии о смыслах. В американской психиатрии, таким образом, был официально зафиксирован переход к описательной классификации болезней.

Новизна DSM-3 связана с двумя принципиальными методологическими предпосылками.

1) Позитивистская теория классификации.

Врач-психиатр должен верить в то, что получаемая им информация достаточна для диагностики. Конечно, он ограничен в своих возможностях как наблюдатель и интерпретатор. Тем не менее, ценность научной психиатрии в том, что она признает наличие признаков болезни, которые врач в силе зафиксировать. Целью учебников и диагностических справочников должно стать описание критериев, по которым наблюдаемые симптомы относят к той или иной патологии.

2) Возврат к Крепелину.

Суть психиатрии ничем не отличается от сути всех других медицинских специализаций: психиатр ищет биологическую поломку в человеке и ремонтирует ее. DSM-1 и Мейер считали, что пациента надо оценивать как личность, как «психобиологическую» единицу. Крепелин в свое время предлагал полностью игнорировать все личностное, изучать болезни как предметы вещественного мира. На основании такого «безличностного» подхода он и составил свой перечень психических болезней. Крепелиновский подход использовался авторами МКБ, на которую ориентировались при составлении DSM-3.

В 1907 г. Крепелин писал, что не может классифицировать болезни по их этиологии, потому что этиология науке еще не известна. Он может только систематизировать собранные наблюдения в удобной для обучения форме. Так же и DSM-3 уклоняется от этиологической проблематики и предлагает классификацию диагнозов, исходя из практических потребностей врача.

В DSM-3 утверждается, что психиатрии нужно ориентироваться на медицину внутренних болезней, окончательно признать, что причины психических болезней – в мозге, а этиологию отложить на потом. Закрытие этиологических проблем когда-нибудь станет триумфальным завершением изучения болезней, а сейчас нужно составлять описания симптомов и аккуратно проводить дифференциальную диагностику [72] Дифференциальная диагностика – постановка правильного диагноза путем исключения неподходящих диагнозов. .

1. Lamb S. D. Pathologist of the Mind: Adolf Meyer and the Origins of American Psychiatry. Baltimore, Maryland, Johns Hopkins University Press, 2014, p. 2.

2. Noll Richard. American Madness. Harvard University Press, 2011, p. 41.

3. Lidz, T. (1966). Adolf Meyer and the Development of American Psychiatry. American Journal of Psychiatry, p. 123, 320–32.

4. Cooper, R., & Blashfield, R. (2016). Re-evaluating DSM-I. Psychological Medicine, 46(3), 449–456.

5. Цит. по Noll Richard, 2011, p. 162.

6. Цит. по Lamb S. D., 2014, p. 253.

7. Grob, G. N. (1991). Origins of DSM-I: a Study in Appearance and Reality. American Journal of Psychiatry, p. 148, 421–31.

8. Townsend S., Martin John & A., Julie. (1983). Whatever Happened to Neurosis? An Overview. Professional Psychology: Research and Practice. 14, pp. 323–329.