Гюнтер Аммон - Динамическая психиатрия

Я видел пациентку дважды в неделю на терапевтических сеансах. При этом я отказался, как уже упоминалось, от формальной фиксации обстановки. Пациентка свободно передвигалась, ходила вокруг, садилась на стул, выходила на кухню, чтобы что-нибудь выпить и т. д. Терапевтический разговор велся сначала преимущественно на уровне внешней реальности. Мы говорили о работе пациентки, ее жилье, квартирной хозяйке, финансовом положении и вечерней школе, которую она посещала.

Затем пациентка внесла в ситуацию свои картины, написанные в психотическом состоянии вне терапии. Эти картины вначале тоже не интерпретировались, а обсуждались лишь как художественная продукция. Они имели при этом двойную функцию: для меня картины больной были сейсмографом, по которому я мог прямо определять, на каком уровне и отрезке терапевтического процесса мы находились. В состояниях глубокой регрессии с расплыванием границы Я пациентка рисовала «картины болота», мрачные тона в зыбких формах, в которых всегда возвращались угрожающие глаза матери.

Терапевта она изобразила в целой серии картин как каменного идола с неподвижным взором. Себя саму она рисовала чаще как маленькую голубую серну. («Пуглива как серна», — называли ее незнакомые, у которых она пыталась прятаться). Такое изображение себя с помощью дегуманизированных форм типично для шизофренного переживания Я.

Тяжелые состояния кризиса нашли свое выражение в картинах, на которых отсутствовала всякая телесность. Монстры, составленные из диссоциированных частей тела, как когти, клювы, глаза и зубы угрожали на этих картинах голубой серне, ее заколдовывал волшебник, представлявший терапевта.

Для пациентки, однако, картины были возможностью показать преследующие ее страхи, добиться контроля своего Я над ними и подарить их наблюдающему вспомогательному Я терапевта. Картины служили ей одновременно для нейтрализации и как катализаторы ее терапевтического отношения. Она могла ставить картины между собой и терапевтом — создавалась своего рода нейтральная территория, на которой она могла бы общаться с терапевтом, не боясь слишком большой близости. Кроме этого она получала за счет внимания, которое вызывали ее картины, нарцисстическое подкрепление, усиление чувства собственной ценности, и постепенно усиливающееся чувство Я доверия к себе.

С другой стороны, однако, совместное рассмотрение и обсуждение картин открывало терапевту возможность прямой интерпретации. Картины можно было интерпретировать, и пациентка могла принять из этого то, что относила к себе, и отвергнуть то, что казалось ей слишком опасным, не выставляя себя для открытой конфронтации с терапевтом. Таким образом я мог постепенно обойти ее архаическую защиту без необходимости разрушать ее и смог установить с пациенткой контакт, не повергая ее в психотический страх.

Таким образом, в рамках амбулаторной психотерапии возникли предпосылки аналитической терапии средой, которые вытекали из ситуационной необходимости. Свобода движений пациентки в терапевтической ситуации давала ей возможность быть наблюдаемой и давать о себе разнообразные невербальные сообщения. Одновременно она получала опыт невраждебного окружающего мира. Часто она выходила на кухню, чтобы попить теплую воду. Долго она не позволяла себе чего-либо большего, и это был значительный шаг вперед в терапии, когда она позволила себе выпить молока, которое себе перед этим сама согрела.

То, что пациентка в течение долгого времени хотела пить лишь теплую воду, мы можем в рамках отношений переноса понимать так, что она воспринимала терапию как плохое, разбавленное материнское молоко. Все же это было не отравленное и отравляющее материнское молоко, каким она представляла выпивку для алкоголиков. Шаг от теплой воды к согретому молоку явился сигналом того, что пациентка смогла принять терапевтические отношения как настоящие и достойные доверия. Позже я позволил ей быть у меня и вне сеансов терапии. В то время, как я работал с другими пациентами, она сидела на балконе, готовила уроки, учила слова или читала книгу.

Мир картин, который пациентка создала между собой и терапевтом, мы можем понимать как оформление и углубление расширенной в подходах к среде терапевтической ситуации. Эта среда должна была служить двум целям. С одной стороны, это гораздо больше соответствовало потребности пациентки в близости, тепле и защищенности, чем это было бы возможно в какой-то лишь вербально определенной ситуации. С другой стороны, это позволяло пациентке преодолеть сильную амбивалентность, с которой она воспринимала эту близость, расщепить и дифференцировать ее разнообразными артикуляциями.

Это, однако, было для нее жизненно необходимо, ибо в свою; психотических эпизодах она постоянно переживала именно близость и эмоциональное обращение как сильнейшую угрозу. Именно тепло и внимание к ней со стороны своего первого терапевта пациентка, в конце концов, начала воспринимать в психотическом переносе как враждебность и преследование.

Она сказала позже в сеансе терапии, что знала заранее все что говорила ей первый терапевт. Это может быть выражением той чрезвычайной проницательности, которую мы часто наблюдаем именно у шизофренно реагирующих пациентов — признак того, что здесь важнее не устранить вытеснения и обеспечить вытесняемым содержаниям доступ к сознанию, а помочь шизофренно реагирующему пациенту более дифференцированно обращаться с возникающими в регрессии эмоциями, чем это ему позволяет психотическая защита. Здесь справедливо замечание Federn (1952a) о том, что терапевт должен помочь пациенту жить со своей психической энергией, экономить силы и вкладывать их в строительство гибких границ Я.

Здесь верно также то, что говорилось выше о дозировании аналитических интерпретаций. Терапевт не должен обращаться к пациенту морализируя, иначе помощь при формировании границ Я будет восприниматься как враждебное ограничение, как отвергание в принципе и непонимание конфликтов пациента.

Fromm-Richmann (1946, 1948, 1950) по праву подчеркивала, что терапевт, закованный в узкие ценностные представления мелкобуржуазной жизни, выступающий по отношению к шизофренно реагирующему пациенту лишь как своего рода агентура общественного нормативного поведения, никогда не добьется успеха.

Смена терапевтов у пациентки способствовала, с моей точки зрения, средовому характеру терапевтической ситуации, расщеплению психоза переноса, продуцирующего страх.

Значение смены терапевтов явствует также из картины, которую пациентка нарисовала в это время и позже принесла в терапию. На картине изображена пациентка на дороге, ведущей к реке, к реке мертвых. На правой половине картины изображены два маленьких «душевных кораблика» на воде. Пациентка идет мимо «дерева глаз», представляющего деперсонализированно мать как связку угрожающих глаз. Маленький мост ведет через реку мертвых на другую сторону. Цвета картины мрачны и изогнутый сверху край горизонта сообщает впечатление, что весь ландшафт представляет собой внутренность шара, маленький выход из которого окружает горизонт.