Гюнтер Аммон - Динамическая психиатрия

Психотически реагирующие или близкие к психозу пациенты переживают свои сны как весьма близкие к реальности и часто с трудом различают сон и реальность. Признак того, что границы их Я очень слабы. Я хотел бы в этой связи указать на то, что сны пациентки в процессе ее терапии приняли иную ценность, чем это бы имело место в анализе невротической реакции (Ammon, 1971f, g).

В терапии неврозов анализ сновидений делает возможным доступ к динамике вытесненных первичных процессов бессознательного. Фигурально выражаясь: сновидения используются как лаз, который анализ постепенно превращает в шахту, расширяя его за счет выносимого на поверхность бессознательного материала.

В терапии шизофренно реагирующих пациентов, которые страдают не от слишком сильного вытеснения, а, напротив, от наплыва бессознательного материала, сны имеют совсем другую функцию. Они показывают, что функции Я пациента развились или реорганизовались настолько, что пациент в состоянии интегрировать свой опыт в смысловые связи.

Как раньше картины, я приветствовал сны, которые Хуанита все чаще приносила в терапию как творческую продукцию, которая в драматической форме артикулировала то, что пациентка ранее переживала как аморфный страх.

Размах интегративного эффекта снов становится ясным, когда мы сопоставим их с психотическими эпизодами, которые пациентка повторно испытывала в ходе терапии.

У нее повторялись интенсивные ощущения деперсонализации. Тогда она в течение минуты чувствовала, что ее голова отделена от тела, или она ощущала себя своего рода насекомым, жуком, чувствовала, что ее ноги стали большими и бесформенно распухшими, что ее голова сморщилась до размеров булавочной головки. Один из этих психотических эпизодов стал, наконец, поворотным пунктом терапевтического процесса. Пациентка пришла на сеанс в состоянии выраженной психотической спутанности. С собой она принесла картину, представлявшую очень неясный абстрактный рисунок в плавающих смешанных красках. Она принесла также письмо, которое написала с большими усилиями, где просила о помощи. Как она сообщала, она пришла дома в состояние кататонического паралича, что сопровождалось угрожающими галлюцинациями. Она чувствовала, что воздух стал вязким и зловонным, что ложка на столе приняла угрожающее положение и пыталась схватить ее. Помещение потеряло свою структуру, стул пытался схватить ее. Вокруг нее сидели демоны, чудовища и большой глаз.

Пациентка, придя на сеанс, испытывала во время рассказа о себе панический страх. При этом у нее было чувство, что зверь в ее груди прогрызает все увеличивающуюся дыру. Она оказалась совершенно недоступной вербальной коммуникации.

Я пытался сначала выйти на уровень ее конкретного рассказа и символическим жестом убить животное, которое ее медленно пожирало, но не достиг этим успеха. Пациентка оставалась недоступной контакту. Я вызвал после этого у себя в сознании доминирующую на тот период динамику отношений переноса. Пациентка воспринимала меня как демона, как это показали некоторые сны, о которых она сообщала за два месяца до этого, когда она находилась в контролируемом ею состоянии.

Я начал усиливать в этом пункте психоз переноса и сказал: «Ты помнишь, что я демон? Я сейчас задушу тебя». Эта внешняя угроза проникла через ее галлюцинаторную защиту, и она стала умолять меня: «Дорогой демон, пожалуйста, не убивай меня, пожалуйста, не делай мне ничего, не ломай мне кости, не отрывай голову, не вырывай из меня мясо».

Она была крайне напугана, очень бледна, вся в поту, но уже не имела ощущения, что зверь в груди пожирает ее. Тогда я сказал ей: «Демон хороший. Я не сделаю тебе больно, я буду тебя защищать». Это ее успокоило. Она не была уже больше в психотическом состоянии и вскоре заснула глубоким и спокойным сном. Когда она проснулась, она рассказала, что чувствует себя освеженной и спала без снов. После этого сеанса у пациентки больше не было психотических эпизодов и галлюцинаций.

На следующий сеанс она принесла картину с изображением голубой серны под защищающими ветвями дерева.

Прорыв психотической реакции — был наиболее длительным психотическим эпизодом, который перенесла пациентка в ходе своей терапии, он длился два дня — подготавливался давно. Сон, в котором терапевт виделся демоном, был за два месяца до этого. Может быть, что преждевременные интерпретации сна и картин привели пациентку в состояние чрезмерного стресса. Ее отношение переноса ко мне было чрезвычайно интенсивным и сопровождалось значительным страхом. К тому же я незадолго до этого провел многомесячный отпуск в другой стране, на что пациентка реагировала сильным страхом расставания и усилившейся амбивалентностью.

По поводу техники лечения в описанной ситуации следует сказать — я следую в этом теории Rosen (1953) — что терапевт, вступая как реальное лицо в мир психоза, лишает галлюцинаторные фигуры или зверей силы и цвета, концентрируя их на себе.

Он может тогда так привлечь к себе возбуждающую страх фантазию, что либидо пациента высвободится из аутистического круга его бредовых представлений и может найти путь к реальности за счет установленного психоза переноса — процесс, который мы с Ekstein (1966) понимаем как повторение травматической ситуации и ее одновременное терапевтическое изменение (repeat — repair).

В представленном здесь случае это повторение было успешным. Оно принесло в Здесь и Сейчас терапевтической ситуации наиболее раннее воспоминание пациентки о ее матери, которое она могла рассказать лишь по окончании терапии. Она вспомнила, что мать склонилась с угрозой над ее кроватью и что ей было очень страшно, что мать может удушить ее как сестру, которая умерла в кровати матери при загадочных обстоятельствах. В воспроизведении этой ситуации страха в описанном психотическом эпизоде пациентка смогла испытать измененный опыт. Демон (мать) мог ее задушить, кастрировать и убить, но он не делает этого. В этом опыте «emotional correction» Alexander (1952) видел поворотный пункт терапевтической работы.

Очевидно, что прямое терапевтическое вмешательство, необходимое в описанной ситуации, предполагает предварительное развитие терапевтической ситуации, которая позволяет пациенту постепенное раскрытие своих парализованных функций Я. При этом именно при архаических нарушениях Я психотической реакции важно гибко и подвижно сформировать терапевтическую ситуацию. Терапия должна быть приспособлена к специфическим потребностям и конфликтам пациента, а не наоборот, когда пациент подвергается ритуализированной терапии.

В описании этого одного случая терапии я пытался показать, как в рамках амбулаторно проводившейся аналитической психотерапии шизофренно реагирующей пациентки возникала необходимость аналитической терапии средой, о чем я буду говорить в дальнейшем.