Гюнтер Аммон - Динамическая психиатрия

В этом случае расширить терапевтическую ситуацию до терапевтической среды помогли картины пациентки, способствуя прогрессивному освоению ее конструктивных функций Я, среды, которой я придал надежные рамки для переживания ее архаических страхов.

Сны, которые пациентка принесла вслед за картинами на сеансы, могли на более высоком уровне и более дифференцированно показать и интегрировать интрапсихические параметры терапевтического процесса и, наконец, к концу терапии пациентка смогла в широкой попытке реконструкции написать о своей жизни. В письме, которое она написала терапевту незадолго до окончания терапии, она говорила: «Я охотно испытала очень редкое и драгоценное переживание… Это как заново родиться, начала, немного надежды и немного уверенности».

Резюмируя, можно сказать, что психотерапия шизофренно реагирующих пациентов может пониматься как восполняющее развитие Я пациентов с помощью «Facilitating environment», которое может перехватить сильные симбиотические потребности пациента, раздробить и нейтрализовать сильные деструктивные тенденции. Не отсутствие переноса затрудняет психотерапевтическое лечение шизофренной реакции или делает его невозможным, а суженные и ригидные формы терапии препятствуют развитию позитивных и конструктивных моментов психоза переноса и могут привести в движение парализующие формы психотической защиты.

В последние два десятилетия я постоянно убеждался в своей клинической работе в том, что в центре депрессивного феномена стоит страх перед собственной идентичностью. Депрессия представляет так сказать, рефлекс, когда животное притворяется мертвым, она — мертвая жизнь с отказом от самореализации и идентичности. Поразительным образом дальнейший анализ постоянно выявлял глубочайшей основой этого нарцисстическое ядро личности, т. е. патологический нарцизм, который я описал как третичный нарцизм. Патологический нарцизм поддерживает паралич побуждений при депрессии, чтобы сводной стороны избежать нарцисстического шока, который влечет за собой сужающая различные сферы жизни идентичность, а с другой — не подвергнуться критике своих действий, также из страха перед нарцисстическим шоком.

У более чем 1000 студентов я смог установить в последние годы в связи с депрессией корень интеллектуальной заторможенности в работе. Описываемый ниже клинический случай иллюстрирует известную психоаналитическую модель заболевания сверх-Я и тяжелое нарушение объектных отношений, а также неспособность к любви вплоть до самоубийства.

Кроме этого, следует считать центральной причиной нарушенный нарцизм и проблему идентичности. Самоубийство было в этом случае последним следствием нарцисстической защиты, а именно умереть молодым и красивым, любимым и обожаемым многими и избежать принуждения сужающей идентичности и связанного с этим нарцисстического шока.

Несмотря на то, что «маниакально-депрессивное помешательство» (Kraepelin, 1896) не достигло того резонанса в исследованиях и дискуссиях, который принадлежал шизофрении, изучение генеза и динамики депрессии оказалось чрезвычайно плодотворным для развития динамической психиатрии и психоаналитической теории.

Именно при изучении депрессивных заболеваний были впервые применены психоаналитические методы лечения т. н. душевнобольных. Уже Abraham (1911) сообщил о психоаналитическом лечении депрессивных психотических пациентов. С другой стороны изучение депрессии дало важный импульс для развития психоаналитической психологии Я.

Karl Abraham (1911, 1916, 1924) подчеркивал в своих работах прежде всего неосознанную деструктивную амбивалентность и нарушенную оральность в депрессивном психозе. Психодинамика неосознанной враждебности депрессивного больного понималась им в соответствии с формулой паранойи. Freud (1911): «Я не могу любить людей, я должен их ненавидеть». Это представление отражается и проецируется на окружающий мир: «Люди ненавидят меня… из-за моих врожденных недостатков… Поэтому я депримирован» (Abraham, 1911). Он объяснял позднее эту динамику нарушением развития в преэдипальном периоде, предполагая, что заданные коституционально слишком сильные оральные потребности должны вести к чрезмерным переживаниям фрустрации, которые предопределяют реактивную фиксацию развития либидо (Abraham, 1924). Freud (1924) сделал в своей ставшей классической работе «Печаль и меланхолия» попытку «объяснить сущность меланхолии сравнением ее с нормальным аффектом печали».

Он предполагал причину депрессии в «отрезанной от сознания потере объекта», воспринимаемой, однако, больным как «потеря своего Я». В этом «обеднении Я» и связанном с ним снижении чувства собственной ценности он видел центральную психодинамическую проблему депрессии.

Freud принимает за исходный пункт психодинамики потерю амбивалентно воспринимаемого объекта. Этот конфликт амбивалентности Я в реальности не в состоянии переработать. Я отражает его регрессией на уровень нарцисстической идентификации. Я хочет на этой первой ступени своих отношений с миром объектов «поглотить объект в соответствии с оральной или каннибалистской фазой развития либидо соответственно на пути пожирания».

Через эту нарцисстическую идентификацию, служащую защите от потери объекта путем его поглощения, в Я интегрируется неосознанная амбивалентность. Тем самым в Я возникает «открытая рана меланхолического комплекса», запускающая деструктивную динамику, в которой Freud видит ключ к тенденции к самоубийству, благодаря которой «меланхолия становится столь интересной и столь… опасной».

Freud констатирует, что анализ меланхолии учит, «что Я может себя лишь убить, если может возвращением замещения объектов обращаться с собой как с объектом, если может направить враждебность против себя, первоначально направленную против объекта и представляющую первоначальную реакцию Я на окружающий мир».

Саморазрушение здесь по Freud реактивное, а не следствие инстинкта смерти, как он стал считать несколько лет спустя.

Freud констатирует: «В двух противоположных ситуациях крайней влюбленности и самоубийства Я оказывается во власти объекта, хотя и совершенно различными путями».

Бессознательный конфликт, в котором речь идет о том, чтобы ослабить «фиксацию либидо на объекте», находит свое выражение в упреках себя, которыми Я «обеспечивает, принижает, одновременно также и убивает» ту часть Я, которая формируется интроецированным объектом.

Этот процесс, решающие моменты которого остаются бессознательными, может в конце концов в бессознательном «закончиться, будь ли это в результате того, что ярость выдохнется, или после того, как объект будет оставлен как лишившийся ценности». Я может при этом «насладиться освобождением, когда признает себя лучшим, превосходящим объект». Это дает импульс к мании, в которой Я «преодолевает потерю объекта (или печаль в связи с потерей или сам объект)» и теперь во всем объеме противозамещения «берет на себя болезненное страдание меланхолии». В мании больной демонстрирует свое «освобождение от объекта, от которого он страдал». Остающаяся неосознанной амбивалентность является, однако, причиной того, что сознание «узнает не существенный компонент ее, который мы могли бы признать влияющим на разрешение страдания». Так Freud формулирует психодинамические связи, которые находят все более дифференцированное подтверждение в развивающейся аналитической психологии Я. При этом речь прежде всего шла о более точном определении преэдипальных объектных отношений, в. которых Abraham и Freud предполагали причину депрессивной патологии.