Шэрон Бегли - Не могу остановиться: Откуда берутся навязчивые состояния и как от них избавиться

Сорокашестилетний житель Южной Кореи всегда отличался прекрасным здоровьем. Катастрофа разразилась неожиданно: разорвалась аневризма сосуда, соединяющего две жизненно важные артерии головного мозга. Как правило, больные после этого лишаются периферического зрения и навсегда остаются частично слепыми, однако в данном случае последствия оказались неожиданными.

Разрыв аневризмы привел к обширному повреждению левой стороны орбитофронтальной коры головного мозга пациента — зоны, расположенной непосредственно за глазами (откуда другое ее название — глазнично-лобная кора), которая ведает такими высшими когнитивными функциями, как планирование и суждение, — а также левого хвостатого ядра, находящегося непосредственно под корой. Длительное время считалось, что функции этой структуры, похожей на запятую с поджатым хвостиком, ограничиваются контролем произвольных движений. Оказалось, однако, что она участвует и в когнитивной деятельности — планирует действия, которые приведут к поставленной цели, и указывает орбитофронтальной коре, сколько внимания уделить поступающей от органов чувств информации. В силу последнего обстоятельства нарушения деятельности хвостатого ядра могут привести к переоценке значимости информации и, вследствие этого, к обсессивно-компульсивному расстройству, как будет показано далее.

В начале 1997 г. этот пациент перенес нейрохирургическое вмешательство, в ходе которого были произведены реконструкция поврежденного сосуда и удаление скопившейся в головном мозге цереброспинальной жидкости. В течение двух месяцев он практически полностью поправился, если не считать одного удивительного изменения в поведении. В парке, куда он впервые после разрыва аневризмы выбрался на прогулку, его внимание приковал какой-то маленький предмет на земле. Оказалось, это пулька от игрушечного пистолета. Он поднял пульку. Затем еще одну. И когда бы ни шел в парк — фактически всякий раз, выходя из дома, — испытывал неодолимую потребность искать эти пульки. Никакие другие предметы — монеты, клочки бумаги, какие-либо ценные вещи — его не интересовали, только эти маленькие, величиной с ластик на торце карандаша, кругляши, в поисках которых он часами, не поднимая глаз, бродил по дорожкам парка и улицам даже в самую скверную погоду. За два года, предшествовавших обращению в медицинский центр Samsung в Сеуле, он насобирал больше 5000 пулек. Он хранил их в бутылках, писали невролог Дук На с коллегами в журнале Neurology в 2001 г., и никогда не испытывал побуждения достать их и как-то использовать или начать коллекционировать что-нибудь другое.

Повреждение орбитофронтальной коры у других пациентов провоцировало иные формы компульсивного собирательства. У сорокадевятилетнего француза, проходящего в 1995 г. лечение опухоли головного мозга в парижской больнице «Сальпетриер», КТ-обследование выявило две большие пустоты в лобной доле. В течение последующих двух лет у больного развилась склонность собирать бытовую технику. В отчете группы неврологов больницы под руководством Эммануэль Воль в Neurology в 2002 г. сообщалось, что он бродил по родному городу в поисках телефонов, посудомоечных машин, телевизоров, пылесосов, холодильников и видеомагнитофонов (напомню, дело происходило в 1990-х гг.). Действовал пациент методично и эффективно, выходя на поиски дважды в месяц с неотвратимостью судьбы. Первые тридцать пять телевизоров он поставил в гостиную, а когда туда ничего больше нельзя было пристроить, заполнил своими мусорными сокровищами сначала комнату дочери, затем коридоры, ванную, три подвальные кладовые и, наконец, вентиляционные шахты. Помимо компульсивной потребности собирать бытовую технику, никаких когнитивных нарушений он не демонстрировал, не считая того, что никакое другое занятие не вызывало у него интереса.

Эти двое больных, кореец и француз, оказались жертвами экспериментов природы, обернувшихся серьезными нарушениями в головном мозге, которые привели к причудливым компульсиям. Напрашивается вывод, что причиной компульсий является повреждение фронтальных зон мозга и / или хвостатого ядра. Но не все так просто.

Нейроученые не уверены, что причиной компульсивного поведения являются мозговые нарушения. Все, что они знают наверняка, — компульсия может проникнуть в разум самыми разными способами. Исследования свидетельствуют о многообразии путей, приводящих мозг в тревожное, компульсивное состояние одержимости действием. В качестве примера можно привести широкий спектр психологических причин патологического накопительства, в том числе глубокую эмоциональную привязанность к объективно не имеющим ценности вещам и несовершенный процесс принятия решений, вследствие чего страдающий данным расстройством не способен понять, от какого предмета следует избавиться, а какой оставить. Поскольку любая психическая деятельность, в том числе чувства и мысли, отражает активность мозга, каждая психологическая черта должна иметь нейробиологическую основу.

Основа эта, однако, является чертовски неуловимой. Долгие годы психиатры безуспешно бьются над поиском объективных диагностических критериев сотен болезней, признаваемых этой областью медицины. В их арсенале отсутствуют объективные данные, сравнимые с результатами измерения артериального давления или хотя бы мозгового картирования. Психиатры и нейробиологи не жалеют сил, чтобы решить эту проблему, укладывая едва ли не каждого несчастного душевнобольного на стол МР-томографа, чтобы измерить его мозговую активность и найти корень зла, но эти усилия почти всегда оказываются безрезультатными. Эта ситуация настолько беспокоила психиатра Томаса Инсела, на тот момент директора Национального института психического здоровья, что в 2013 г. он отверг «Диагностическое руководство» по психиатрии из-за «недостоверности» и неспособности обосновать диагнозы объективными лабораторными тестами. «Пациенты с психическими расстройствами заслуживают лучшего», — написал он в институтском блоге.

Психиатры полагают, а Бог располагает. В поиске мозгового субстрата обсессивно-компульсивного расстройства был достигнут такой прогресс, что это заболевание стало примером превращения психиатрического диагноза в неврологический. Первые шаги к открытию были совершены в конце 1980-х гг., когда психиатры и нейроученые Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе опубликовали в газете объявление с предложением людям, страдающим компульсиями, принять участие в мозговом картировании. Они получили сотни откликов и после стандартной психологической оценки провели сканирование мозга двух десятков добровольцев с использованием самой передовой на тот момент технологии — позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). В результате открылась устойчивая картина повышенной активности в трех зонах мозга: орбитофронтальной коре, в соседствующей с ней передней части поясной извилины и в полосатом теле, располагающемся в глубинной области мозга прямо перед ушами.