Шэрон Бегли - Не могу остановиться: Откуда берутся навязчивые состояния и как от них избавиться

У орбитофронтальной коры множество функций. Она оценивает сложные решения, особенно сопряженные с риском, а также отвечает за навязчивые размышления (руминации) и беспокойство. Для ОКР особенно важна ее функция по выявлению ошибок: она сравнивает реальные события с ожидаемыми, отмечая, к примеру, отсутствие вознаграждения, на которое мозг привык рассчитывать. Нейроны орбитофронтальной коры активируются, когда что-то идет не так, действительность расходится с ожиданиями или ощущается некое упущение — например, слегка перекосилась висящая на стене картина, книги лежат неровной стопкой, консервы не рассортированы по наименованиям, в общем, наблюдается любое из бесчисленных несовершенств, ввергающих в панику человека с ОКР. В результате возникает назойливое, неотступное, глубинное чувство непорядка. Повышенная активность в орбитофронтальной коре при ОКР является вероятной причиной болезненной восприимчивости к ошибкам, которые большинство из нас не замечают.

Передняя часть поясной извилины выявляет нарушения несколько иначе. Она активируется, когда вы совершаете ошибку или делаете выбор, который осознанно или подсознательно считаете неправильным, — например, если в популярном психологическом тесте Струпа на исключение нерелевантной информации вы называете цвет шрифта, которым набрано слово, обозначающее какой-то другой цвет (скажем, слово «зеленый» набрано красным шрифтом). Эта область мозга реагирует на ошибки, совершенные вами, а не на отклонения от правильного порядка в окружающем мире.

Полосатое тело получает сигналы от одних зон мозга и передает их в другие, настолько многочисленные, что его можно сравнить с телефонным коммутатором 1940-х гг., сплошь покрытым проводами, — только в n раз более сложным. Оно участвует в произвольных движениях, обучении, запоминании и целенаправленном поведении, но с точки зрения изучения ОКР особенно важен один из компонентов этой зоны мозга — так называемое хвостатое ядро, протянувшее ингибиторные аксоны к большому количеству других мозговых структур. Это один из «утихомиривающих» центров мозга. (Напомню, что именно хвостатое ядро было повреждено у пациента, у которого развилась страсть к собиранию пулек от игрушечного пистолета). Чем активнее хвостатое ядро, тем больше импульсов проходит через эти аксоны и тем настойчивее «звучит» призыв успокоиться. При аномально повышенной активности этой области сообщение из рекомендации «Успокойся» превращается в приказ «Заткнись!». Одна из структур, которая при этом оказывается практически дезактивированной, сама отвечает за блокирование активности третьей структуры, следующей за ней по линии передачи сигнала. Если отказывает глушитель, звук выстрела раздается в полную силу. Аналогично, если ингибирующая структура блокируется вследствие гиперактивности хвостатого ядра, ничто не ограничивает активности в следующей структуре, «коммутационной станции», которая называется таламусом. Результатом становится повышенная таламическая активность. Таламус играет роль зажигания для передней поясной коры и соседствующей с ней орбитофронтальной коры, соответственно, обе эти структуры также перевозбуждаются. Именно это и показала нейровизуализация больных ОКР. Как вы помните, гиперактивность орбитофронтальной и передней поясной коры головного мозга предопределяет болезненную восприимчивость к ошибкам.

В совокупности орбитофронтальная и передняя поясная кора и полосатое тело — или, в соответствии с общепринятым сокращением, кортикально-стриарная сеть — также называются «сетью беспокойства» или «сетью ОКР». «Именно эта нейронная сеть предупреждает вас, что вот-вот случится нечто плохое (скажем, вы подхватите заразу, на вас будут кишеть микробы), и требует как-то защититься, — поясняет Санджая Саксена из Университета Калифорнии в Сан-Диего. — Характер нервной активности у пациентов с ОКР отличается высоким единообразием. Наблюдается повышенная активность орбитофронтальной коры, хвостатого ядра, таламуса и полосатого тела. По мере улучшения состояния активность всех этих зон снижается».

Сбой в работе мозга, порождающий ОКР, обращает на себя внимание по ряду причин, и не только потому, что был описан первым. Главное, он связан с паттернами активности, а не с «химическим дисбалансом», как было вбито в общественное сознание усилиями авторов рекламы лекарственных препаратов, адресованной конечному потребителю. Эта книга не о том, какие катастрофические последствия имело это представление, приведшее к привычке прописывать лекарства, предположительно корректирующие этот дисбаланс, но с крайне скромным или вовсе отсутствующим терапевтическим эффектом, и превратившее большинство психиатров в банальных диагностов и распространителей медикаментов, даже не пытающихся проработать проблемы пациентов в ходе психотерапии. В целях данного изложения достаточно сказать, что это фундаментальная ошибка: отклонения от нормальной схемы нейронных связей головного мозга, а не нейрохимический дисбаланс, лежат в основе большинства психических расстройств. Обсессивно-компульсивное расстройство оказалось первым, относительно которого это было доказано.

Сеть беспокойства имеется и в здоровом мозге. «Всем знакомо чувство, которое испытываешь, когда сходишь с тротуара, чтобы перейти улицу, и вдруг мимо проносится машина, которую не заметил, — говорит Джефф Шимански из фонда IOCD. — При этом срабатывает та самая цепь, которая убеждает людей с ОКР в каком-то опасном отклонении от верного порядка». У мозга некоторых людей от природы низкая сопротивляемость этому ощущению (то есть их сеть ОКР активируется в ответ на более слабую провокацию, чем в норме), а у других этот порог снижается постепенно. «Соответственно, вы принимаете защитные меры, уходите от опасности, делаете все что угодно, лишь бы избавиться от угрозы или ощущения угрозы», — продолжает Шимански. Вследствие этого усиливается чувство, что вы были в опасности, под тревогу подводится основание, а мозг получает сигнал, что угроза, вероятно, была реальной. Сеть ОКР становится еще активнее и кричит «Опасно!» при малейшей провокации. Мозг, кроме того, усваивает, что можно освободиться от тревоги, прислушавшись к этому предупреждению и совершив компульсивное действие. Словом, все по учению Павлова (о котором еще пойдет речь).

Выявление сети ОКР стало большим шагом к пониманию мозговых коррелятов этого расстройства. Однако ее избыточная активность не всегда настолько очевидна, чтобы служить основанием для постановки диагноза: нейровизуализация не может однозначно выявить ОКР. Характерная активность сети тревоги бросается в глаза ученым при анализе сотен сканов головного мозга. Сравнив среднюю активность мозга ста здоровых людей и ста людей с ОКР, вы сразу заметите красноречивое отличие. Но мозг конкретного больного ОКР может демонстрировать, а может и не демонстрировать эту характерную картину, объясняет психиатр из Йеля Марк Потенца: «Мы еще не достигли того уровня, когда можно ставить психиатрический диагноз по результатам нейровизуализации». Аналогично, если сравнить средний рост ста мужчин со средним ростом ста женщин, первая величина окажется больше второй. Но отдельная женщина может быть выше среднего мужчины, а отдельный мужчина — ниже средней женщины.