Дмитрий Ковпак - Без паники! Как научиться жить спокойно и уверенно

Полвека прошло с момента, как швейцарский психиатр Поль Кильхольц предложил свою схему континуума форм депрессии. Как было сказано выше, депрессия представляет собой континуум, на одном полюсе которого — органические причины, на другом — психогенные, или, как их называли раньше, невротические. Между психогенными и органическими депрессиями лежит пласт эндогенных заболеваний. Некоторые формы депрессии можно предупредить, а некоторые возникают спонтанно. Триггерами для депрессии обычно выступают различные стрессовые события, и значимую роль, особенно в развитии психогенных депрессий, играют сформированные в прошлом депрессогенные убеждения. Поэтому важно разобраться, с какой депрессией столкнулся человек и что является причиной его состояния: если поражение ткани мозга, ядерно-магнитно-резонансная томография или позитронно-эмиссионная томография покажет соответствующие поврежденные участки. С эндогенными заболеваниями все намного сложнее, инструментальные методы не всегда могут помочь, а доказанных на сегодня методов выявления генетических проблем, ассоциированных с депрессией, не найти в поликлинике или в лабораторных центрах. Причины такого положения вещей — отдельная большая история, раскрыть которую здесь мы не сможем.

Статистически подавляющее большинство депрессий имеют психогенный (невротический) характер, поскольку психогенных расстройств на порядок больше, чем эндогенных. Но это не значит, что ее не надо лечить. Ведь риски осложнения любой депрессии связаны не только с самым драматическим вариантом — суицидальным поведением, но и с развитием и обострением соматических заболеваний, снижением иммунитета и репарационных (восстановительных) процессов. Так, если на фоне депрессии у человека случается инфаркт миокарда, его шансы выжить в первые шесть месяцев сокращаются, увы, в четыре раза. Поэтому лечить депрессию нужно активно, а бояться ее не стоит. Это не рок и не приговор. Депрессию можно преодолеть, и сегодня для большинства ее вариантов есть свой вариант эффективного лечения.

Что такое маскированная депрессия? Это варианты состояний, когда депрессия не проявляется напрямую испорченным настроением и жалобами человека на то, что жизнь не мила. В данном случае на первый план выходят соматические симптомы и болевые синдромы: нарушения сна, головные боли, синдром раздраженного кишечника и другие вегетативные проявления. Значительная часть вариантов зависимого поведения тоже может выступать маской депрессивного расстройства, поскольку, например, алкоголем, наркотиками, азартными играми или даже частыми походами в тренажерный зал человек иногда пытается погасить скрытое угнетенное состояние и так уйти от страдания.

Депрессия способна порождать и зависимость от поддержки и опеки, к которым человек привыкает настолько, что начинает вести себя как рыба-прилипала, даже пытается манипулировать другими, чтобы ему помогали. Первое время, вероятно, так и будет, но рано или поздно его оставят, из-за чего возникнут еще большие страдания и начнутся более частые обращения за помощью. Так или иначе, при депрессии человек «зажевывает» себя собственными мыслями, даже находясь в комфортных условиях. И задача того, кто находится в депрессии или тревоге, — осознать, как он участвует в формировании, развитии и поддержании депрессивных и тревожных состояний.

Выделяют разные критерии диагностики депрессии. Опишем три из них. К депрессивной триаде, обозначенной известным немецким психиатром XIX века Эмилем Крепелиным, отцом современной психиатрической нозологии (учения о болезнях), относится снижение настроения, а также психической и двигательной активности. Некоторое время он работал в Императорском Дерптском университете (с 1893 года — Императорский Юрьевский университет) — одном из старейших университетов Российской империи, ныне это Тартуский университет в Эстонии. Крепелин вывел критерии депрессии, которые позднее назвали депрессивной триадой Крепелина — гипотимия, идеаторная и моторная заторможенность.

Концепция маниакально-депрессивного психоза Эмиля Крепелина (сейчас это заболевание называют биполярным аффективным расстройством) в ее окончательном виде до настоящего времени является базой современных критериев диагностики данного заболевания. Маниакальная фаза представлена триадой главных симптомов — повышенное настроение (гипертимия), двигательное возбуждение и идеаторно-психическое возбуждение (тахипсихия). Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов — подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью. Соматовегетативная триада депрессии, выявленная отечественным психиатром Виктором Павловичем Протопоповым, включает такие телесные проявления, как учащение пульса, расширение зрачков и склонность к запорам. И наиболее актуальной для диагностики психогенных депрессий является когнитивная триада Аарона Бека, в которой выделяются такие ключевые дисфункциональные убеждения, как пессимистическая оценка самого себя, негативное восприятие настоящего и негативная оценка своего будущего.

Рассмотрим подробнее триаду А. Бека. Негативное отношение к себе выражается в том, что человек оценивает себя как неадекватного, неполноценного, дефективного, больного или обделенного, хотя объективных оснований для этого нет. Иными словами, он верит в то, что плохой, с ним что-то не так и его не примут другие люди, или полагает, что является беспомощным и практически инвалидом. Негативная позиция относительно текущего опыта состоит в том, что человеку кажется, будто люди вокруг плохо к нему относятся, жизнь неприглядна и лишена смысла, ценности и окружающая действительность предъявляют к нему непомерные требования или чинят непреодолимые препятствия на пути к жизненным целям. Наконец, отрицательное отношение к собственному будущему проявляется в том, что человек видит в нем нескончаемую череду тяжелых испытаний и страданий, полагая, что ему предстоит постоянно терпеть трудности, разочарования, лишения и страдания, за которыми неминуемо ждет провал и драматический финал.

Дисфункциональное негативное мышление человека приводит его к неверию в свои возможности, сокращает ежедневную активность, вплоть до полной бездеятельности, что, в свою очередь, приводит к так называемой ангедонии — снижению получения удовлетворения и удовольствия от жизни и того, что ранее их приносило. Это подавляет настроение и еще больше способствует негативным оценкам, рассуждениям, прогнозам. Параллельно у человека нарастает негативное видение себя (усиливается негативная «Я-концепция»), что опять же ведет к сокращению активности из-за ощущения беспомощности и безнадежности (соответствующих глубинным убеждениям и частям «я-концепции» и картины мира). На фоне работы глубинных и промежуточных убеждений включаются компенсаторные стратегии, когда человек не разрешает причины возникающего подавленного состояния, а пытается скомпенсировать плохое настроение какими-либо ситуационными действиями, например «с утра выпил — весь день свободен» («Доктор, я постоянно покупаю в магазине водку. Я шопологик?»). Отвлечение и избегание, гиперконтроль или отказ являются типичными категориями (наборами вариантов в данном направлении) компенсаторных стратегий. Если женщина пытается избавиться или хотя бы отвлечься от страданий путем, например, шопинга — покупает массу ненужных вещей, от которых «ломятся шкафы, а надеть все равно нечего», в итоге это усугубляет ее состояние. Ведь в результате она может начать обвинять себя за «бездарно» потраченное время, израсходованные деньги, взятые кредиты и т. п. Отсюда чувство безысходности, поскольку, как и ожидалось, в результате покупок ей не полегчало, наоборот, стало хуже. И опять — подавленное настроение, начинается новый виток блужданий по замкнутому кругу.