Валерий Полищук - Пути в незнаемое

— Это я каждый день от тещи слышу, что раньше сахар был слаще. По-твоему, и больной был здоровее. Вообще-то возможен такой вариант, микрофлора обозлилась, потому что антибиотики в ней учинили искусственный отбор. Да нет, резистентность к антибиотикам и патогенность разные вещи — оттого, что стафилококк какой-нибудь стал устойчивее к пенициллину, он не начал превращать чирей в трофическую язву.

— Как это разные вещи, когда сейчас кишечная палочка бывает патогенной.

— Только потому, что остальные подавлены антибиотиками, а организм ослаблен. А главное, хирурги тянут, ждут, что мы остановим процесс, а чего ждать — резать надо.

— И хирургов тоже можно понять. Класть на стол такого больного без жизненных показаний. Тебе несладко, когда больной в палате гибнет, а у них он под руками…

— А когда будут жизненные показания, он наверняка не выдержит операции. Ты в нейрореанимации работаешь вместе с хирургами, а у нас — пойди их дозовись. Свой своя не познаша. Операцию тоже можно считать реанимационным мероприятием, значит, непременно и безотлагательно, а не после трехдневных уговоров, когда шансы из малых станут нулевыми.

Суть спора мне ясна. Утомленный после дежурства Петр Яковлевич вяло защищает хирургов, полный сил Михаил Иванович атакует их за пассивность — только что прочел монографию пятидесятилетней давности по гнойной хирургии и распространяет опыт.

— И притом я не считаю, как ты, что хирурги стали хуже и не делают потому, что не могут. Не об оснащенности говорю, это само собой лучше, о технике вмешательства. Нынешний средний хирург на уровне первых того времени. Хотя… Пирогов удалял камень из мочевого пузыря за сорок секунд.

— Погоди, Миша, ты же никому слова сказать не даешь. Техника, разумеется, улучшилась, но характеры у человеков меняются куда медленнее. И ты условия не забудь. Пирогов — военный хирург. Ты сегодняшних ругаешь, а вспомни Анну Львовну, она всю войну, не разгибаясь, оперировала. И представляла другой тип хирургов: никаких посторонних разговоров. Вошла, поглядела — и «на стол» либо «не возьму».

— Да, — мечтательно вздыхает Миша, — это тебе не Арнольд: «Совсем хорошо, кормить, сажать, через три дня ходить». У больного разлитой перитонит, а Арик анекдоты для спокойствия рассказывает. И ведь мозги есть, и руки — переупрямишь его, отлично оперирует. А насчет Пирогова ты, кажется, путаешь, демонстрация с извлечением камня была до Севастопольской обороны, такие скорости были нужны для операций без обезболивания. Можно в библиотеке проверить.

Тут не выдерживает Людмила Васильевна. Минут пять она объясняет, что не след все валить на хирургов, потому что мы ведем крайне тяжелых больных, риск гибели которых на операции или сразу после особенно велик. Анестезиологическое прошлое позволяет Людмиле Васильевне авторитетно напомнить, что таких больных еще попробуй без осложнений вывести из наркоза.

Вспомните у Ремарка: «Спросят, когда ранили, скажи — два часа назад, а то не станут оперировать». А вы хотите, чтобы Арнольд взял перитонит десятидневной давности, да еще на третью операцию. Для наших больных специальные хирурги нужны — реанимационные — или башибузуки вроде шефа в молодости.

Миша опять мечтательно вздыхает и вслух вспоминает, как на третий день работы отделения больной остановил дыхание, и трубка не пошла, и как шеф схватил скальпель, которым карандаши точили, чтобы разукрашивать карты сеансов по его требованию, одним махом рассек горло, швырнул скальпель в угол, и, не успел скальпель долететь, трубка уже сидела в трахее. И как потом шеф боевым слоном прошел по отделению, требуя реанимационного стола со стерильным набором для трахеостомии.

— Он нас всех чуть не поубивал, а больной вылез, и не было никакого нагноения, рана отлично зажила.

— Отделение-то было новое, без микрофлоры. Думаешь, роддома для красоты устраивают ремонты раз в год, а то и в полгода? Для стерильности!

Врачи полагают, что для хирургических больных внутрибольничные инфекции опаснее внешних.

— А ты думаешь, в раньшее время не было внутрибольничной? Сколько хочешь. Ее тряпкой с лизолем не уберешь.

— Нет, конечно, дело в больных. Не было неврозов, курили и то меньше.

— Не помню насчет неврозов, а целые деревни болели сифилисом. Вересаева почитай.

Так они, наверное, до вечера будут по кругу ходить. А разговор интересный.

— Врачи, скажите, пожалуйста. Вот у вас впечатление — ситуация с гнойными ранами стала острее. Так? Дозвольте вместе с вами опыт произвести.

— Эксперимент на живых врачах? Ладно, инженер. Серые подопытные кролики готовы, валяйте.

— Валяю. Пусть вы собрали сто историй болезней гнойных ран нынешнего года и сто — тысяча девятисотого, максимально возможно подобравши одинаковых больных: пол, возраст, характер раны, срок поступления. Ну, короче, все. Какая разница в эффективности лечения? Скажем для точности — в сроках излечения. Людмила Васильевна… Да погодите, Михаил Иванович, не в трамвае — место-то даме уступите.

— Думаю, одинаково, или у нас лучше.

— Согласен с Людмилой Васильевной, даже сейчас наверняка лучше.

— При прочих равных условиях, равные, а может, и впрямь сейчас лучше, — неохотно соглашается Михаил Иванович и великодушно добавляет: — Хитрый инженер прав, наши оценки совпали, значит, и спорить не стоило, а метод создавать контрольные группы историй болезни давно известен. Мы по-базарному трясли воздух: не истину выясняли, а жаловались на трудности и тяготы, что уставом не рекомендуется. Инженер нас уел, коллеги.

И я рад. Не тому, что доказал, эка невидаль, а тому, как быстро поняли задачу тренированные эксперты, как легко отделили мнение от впечатления. Все же мы находим точки контакта, находим.

«…Пока можешь держать у себя… А у тебя через неделю снова появятся идеи. Да, конечно, понял; ты молодец, возьми с полочки пирожок. Только частоту события с его вероятностью не путай… Сделай контрольную выборку за текущий год и проверь. И обрадуй своего биофизика, это может иметь отношение к его делам».

Вот они лежат передо мной, два исписанных, исчерканных вдоль и поперек листка и еще кусок ленты из калькулятора. Пожалуй, готово. Сейчас я точно знаю, о чем только догадывались врачи, то самое, о чем они говорят: «Этот сеанс решающий», «пятый сеанс часто бывает опасный». Вероятность ухудшения при гипербарической оксигенации действительно зависит от дозы воздействия, впрочем, вся эта математика не для медиков. Отсюда естественно следует расчет вероятности повторного ухудшения, это, конечно, интереснее, но врачи и так настораживаются после первых неприятностей.