Крис Клирфилд - ?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

Третий шаг заключается в том, чтобы «докопаться» до корней проблем и устранить причины их возникновения. Менеджер по контролю качества лекарств в местном госпитале обратил внимание на повторяющиеся ошибки с назначением препаратов в одном из отделений. Фармацевты стали «копать» глубже, чтобы понять причины ошибок. Оказалось, что медсестер, которые готовили лекарства к раздаче пациентам в общем коридоре, постоянно что-то отвлекало. В связи с этим менеджеры госпиталя выделили для подготовки лекарств к раздаче отдельное помещение, в котором была создана необходимая обстановка, не отвлекавшая сестер {225}.

После того как мы поняли проблему, также надо осознать, что предаварийные ситуации нельзя скрывать. Информация о случаях, попадающих в категорию «на волосок от…», должна доводиться до всех – либо в рамках какой-то организации, либо в рамках целой отрасли экономики, как это происходит благодаря новостной рассылке Callback. Общее понимание возможных промахов проясняет для людей тот факт, что ошибки являются нормальной частью системы {226}и каждый может с такими проблемами столкнуться.

А на заключительном этапе мы должны удостовериться, что решения, принятые в ответ на предупреждающие сигналы, действительно работают. На некоторых авиарейсах, например, в кабине присутствует еще один пилот, который наблюдает за действиями экипажа и обращает внимание на такие вещи, как пропущенные элементы контрольного списка или ошибочные операции. Такой подход позволяет авиакомпаниям проводить аудит собственных решений. В противном случае эти решения могут потеряться в повседневной суете, как это произошло в вашингтонском метро. Иногда те самые люди, которые должны использовать найденные решения, даже не знают об их существовании. Контроль исполнения решений позволяет добиться того, чтобы лекарство не приносило больше вреда, чем сама болезнь. А такое может происходить, например, когда решение проблемы излишне усложнено или когда дополнительный мониторинг создает слишком много ложных сигналов тревоги.

В основе всего этого находится корпоративная культура, созданная в организации. Как сказал нам Бен Берман, капитан авиалайнера и участник расследований многих авиационных происшествий, «если вы собираетесь расстреливать всех гонцов, то никто ничего вам не расскажет об ошибках и сбоях, которые существуют в вашей системе» {227}. Открыто знакомя всех с неудачами или ошибками, которые не обернулись неудачей только чудом, без возложения на кого-то вины или без угрозы наказания, мы можем создать такую организационную культуру, в которой люди будут воспринимать ошибки как возможность чему-то научиться, а не как призыв к «охоте на ведьм». «Успешный сотрудник, всегда получающий благодарственные письма от генерального директора, еще не показатель безопасности организации» {228}, – писал Боб Уотчер, врач госпиталя Калифорнийского университета в Сан-Франциско, изучавший дело о Пабло Гарсия и передозировке антибиотиков, о чем было рассказано ранее в этой книге. Настоящим мерилом безопасности выступает такая ситуация, в которой кто-то, озвучивший проблему, может оказаться неправ, но тоже получает благодарственное письмо.

Возможно, вы читаете это и думаете: «Да, это все хорошо для авиакомпаний и больниц. Но что остается делать мне в том случае, если в моей организации не происходит ошибок, которые напрямую связаны с конкретными производственными происшествиями?» {229}. Тогда что же вам вообще отслеживать? И что можно сказать о тех проблемах, которые прямо с безопасностью не связаны, но которыми вы не хотели бы делиться с конкурентами?

Ответ знает датский социолог и исследователь культуры организаций Клаус Реруп {230}. Используя информацию о целом ряде интересных событий – включая рок-концерты, крушения паромов и сбои в больших транснациональных корпорациях, – Реруп изучает, как организации реагируют на небольшие сигналы о предстоящей неудаче, чтобы предотвратить беду.

Несколько лет Реруп глубоко изучал транснациональную фармацевтическую компанию Novo Nordisk, одного из самых крупных производителей инсулина в мире {231}. Как отмечает Реруп, в начале 1990-х годов для любого сотрудника Novo Nordisk было сложно привлечь внимание руководства даже к серьезным угрозам. «Вам необходимо было убедить своего босса, а затем босса этого босса, а после еще босса всех этих боссов в существовании какой-то проблемы, – пояснял один из старших вице-президентов компании. – Потом этот босс должен был убедить своего руководителя в том, что нужно что-то где-то поменять». Но, как в детской игре «Сломанный телефон», когда слова передаются от одного к другому и все больше искажаются с каждым звеном, проблемы излишне упрощались по мере продвижения по иерархической цепочке. «То, что было написано в оригинальном варианте доклада… и что являлось сигналом тревоги для специалиста, – говорил нам один генеральный директор Novo Nordisk, – скорее всего, вычеркивалось из докладов, которые получало в конечном счете высшее руководство компании».

В то время сотрудники Novo Nordisk, работавшие на производстве, знали, что в скором времени корпорации будет трудно соблюдать все более строгие стандарты, которые вводило Федеральное управление по санитарному контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Но руководители компании и не подозревали, что кризис уже за воротами. В 1993 году Novo Nordisk наняла группу отставных инспекторов FDA для того, чтобы провести самостоятельный аудит в компании. Инспекторы обнаружили шокирующее количество проблем. Ситуация выглядела так, что Novo Nordisk, скорее всего, могла потерять лицензию на сбыт инсулина в США. Компания забраковала шестимесячные складские запасы инсулина и обратилась к фирме Eli Lilly, одному их своих главных конкурентов, с просьбой принять у нее всю американскую клиентскую базу. В конечном счете неспособность Novo Nordisk соответствовать стандартам FDA подорвала репутацию компании и принесла ей убытков на 100 млн долларов.

По результатам этой неудачи в Novo Nordisk не стали возлагать вину на конкретных людей. В компании не только обратились к менеджерам с призывами быть более внимательными, но и ввели масштабные изменения, которые повысили ее способность замечать тревожные сигналы и учиться на них.

Для обнаружения новых проблем в Novo Nordisk был создан целый отдел из двадцати работников, в чью задачу входил мониторинг новых вызовов извне. Частью их работы стало взаимодействие с некоммерческими организациями, обществами по защите экологии и правительственными чиновниками по таким вопросам, как генетические модификации и изменения в правилах регулирования, которые менеджеры компании могут просто пропустить (не найти времени для их обдумывания). После выявления конкретной крупной проблемы создаются рабочие группы из сотрудников различных подразделений и разного должностного уровня. Эти группы должны исследовать, как данная проблема может повлиять на их зону ответственности и что можно сделать для предотвращения ее появления в дальнейшем. Цель состоит в обретении уверенности в том, что в Novo Nordisk не игнорируются даже небольшие тревожные сигналы зреющих серьезных проблем.