Александр Казачков - Практикум по оперативной гинекологии. Составляющие хирургического метода

Ключевые вопросы и задания

В предыдущих главах мы рассмотрели вопросы, касающиеся нормальной и топографической анатомии. Казалось бы, эти знания плюс знания приемов и инструментов дают возможность выполнить операцию. Однако при аналитическом подходе результат получается другим, а именно, это невозможно. Попробуем найти принцип, который объединит знания нормальной и топографической анатомии и приведет к прикладному использованию данной информации.

Оперативное вмешательство (выбор инструментов, приемы, манипуляции) проводится во времени, и если совместить знания нормальной и топографической анатомии во времени и в пространствах, то появляется новое качество – анатомия функциональная (динамическая), которая возникает в результате действий врача-хирурга. Действительно, в результате действия хирурга, а именно, пересечение связок, маточной трубы возникает совершенно другое взаимоотношение как между органами малого таза так и с соседними органами и образованиями. Здесь мы делаем следующий шаг к осмыслению выполнения хирургической операции.

Таким образом, значение знаний анатомии в названии, расположении, размеров, взаиморасположения органов, места прикрепления связок, наличие сосудов очень важно, но должно преломляться хирургом во времени. Это и даст наиболее полный и объективный подход к использованию хирургического метода с точки зрения методологии и технологии выполнения хирургического вмешательства.

Для выполнения операции хирургу важно не просто констатировать и представлять где отходит и как проходит сосуд, а наиболее важно взаиморасположение хода сосуда к органам малого таза. Особенно важен этот принцип по отношению к мочеточнику, мочевому пузырю и петлям кишечника. Ошибки хирурга при наложении зажимов могут приводить к повреждению этих органов, а при пересечении ведут к очень серьезным осложнениям. Особо следует учитывать направление хода сосудов, так как зажим хирургом всегда накладывается в перпендикулярном направлении.

Это дает возможность при пересечении даже магистральных стволов не потерять кровоснабжение органов или тканей после выполнения оперативного вмешательства. Следует учитывать также преимущественное кровоснабжение от той или иной ветви.

Все эти подходы к знаниям анатомии (включая кровоснабжение) дают возможность хирургу использовать их при выполнении операции с благоприятным прогнозом в послеоперационном периоде.

Ключевые вопросы

1; 2; 3; 4

Рис. 12 Ход брюшины и её отношение к органам малого таза (по Р. Д. Синельникову).

Знание хода брюшины для хирурга, безусловно, очень важно. Однако наша задача расположение по – определиться как использовать ее ход, отношению к органам малого таза при выполнении оперативного вмешательства.

Было уже отмечено, что брюшина скрывает важнейшие образования, пересечение которых необходимо для выполнения операции. Поэтому очень важно понимать и использовать в действиях хирурга, что скрывает брюшина и что лежит под ней. Природа как будто все сделала для врача- хирурга, покрыв брюшиной пространства. Именно пространства малого таза дают возможность производить манипуляции хирургу и выполнить операцию (рис. 13).

Рис. 13 Анатомия забрюшинного пространства (по В.И. Краснопольский).

1 – общая подвздошная артерия; 2 – наружная подвздошная артерия; 3 – внутренняя подвздошная артерия; 4 – маточная артерия; 5 – пузырная артерия; 6 – мочеточник.

Следует еще раз повториться и рассмотреть эти пространства.

Рассмотрим эти пространства.

Самым значимым для хирурга являются боковые, переднее и заднее клетчаточные пространства, где проходят маточные сосуды, мочеточник и, близко располагающийся, мочевой пузырь. Здесь особенно важно, что клетчаточные пространства ограничены листками брюшины, которые подвижны по отношению к органам и связкам.

Именно подвижность листков дает возможность при их вскрытии выйти к маточным сосудам, правильно выбрать инструмент и место его наложения на связки матки, а также свести к минимуму опасность повреждения полых органов (мочевой пузырь и мочеточник).

Стоит еще отметить, что количество клетчатки в пространствах малого таза неодинаково. Большое количество клетчатки находится в боковых, заднем и, далее в переднем, пространствах.

Эта особенность объясняет наличие боковых и задних параметритов и дает возможность их вскрытия при гнойном воспалении через влагалищные своды.

Таким образом, используя именно подвижность листков брюшины, наличие под ними пространств, дает возможность хирургу манипулировать инструментами для выполнения операции, избегая осложнений. Вспомнив об осложнениях, следует еще раз особо обратить внимание на ход мочеточника, который располагается за брюшиной.

После того, как мочеточник отошел от боковой стенки таза вперед и внутрь, он лежит в основании широкой связки и идет на протяжении нескольких сантиметров вместе с маточной артерией, затем подходит к шейке матки на расстоянии 2-3 см от ее ребра, перекрещивает маточную артерию, которая проходит над мочеточником.

Проходя в косом направлении от стенки таза к шейке матки, мочеточник залегает в толще связки Макенродта (поперечная связка шейки матки). После перекрещивания с маточной артерией мочеточник идет кпереди и кнутри, минует шейку матки, соприкасаясь с передней стенкой влагалища и входит в мочевой пузырь. Данные знания помогут нам в дальнейшем разобраться в выполнении операции надвлагалищной ампутации и экстирпации матки (рис.14).

Рис. 14 Топография мочеточника.

Следует отметить еще одну важную особенность: использование подвижности листков брюшины при их вскрытии – это появление новых ориентиров и опознавательных точек.

Ключевые вопросы и задания

1; 2

Хирургические швы описаны в многочисленных руководствах и описание техники их наложения – не наша цель. Наша задача – рассмотреть, какой из хирургических швов выбрать при данной хирургической ситуации.