Дэвид Грин - Возвращение в гражданское общество

В конце XIX – начале XX века медицинская помощь предоставлялась жителям Великобритании в различных формах [144] . Людям с самыми низкими доходами медицинские услуги оказывались в соответствии с Законом о бедных, а большинство населения в этом плане распадалось на три основные категории. Многие прибегали к помощи частнопрактикующих врачей по собственному выбору, оплачивая их услуги самостоятельно. Кроме того, немалая часть населения получала медицинскую помощь бесплатно; расходы покрывались благотворительными организациями, например, через поликлиники при больницах, содержащихся на общественных началах, или диспансеры, не бравшие денег с пациентов. Наконец, существовало множество схем, которые были связаны с предоплатой – их обычно называли «контрактной практикой» – ив основе которых лежали ежегодные фиксированные взносы.

Частная практика

Большинством в 14 голосов члены Королевской комиссии по вопросам Законов о бедных одобрили вывод о том, что «многие», в том числе и некоторые из «беднейших рабочих», предпочитали оплачивать услуги врачей в качестве частных пациентов, а не вступать в клубы [145] . Уполномоченный по вопросам здравоохранения в Манчестере сообщил Комиссии, что «весьма значительный» процент людей, зарабатывающих меньше 30 шиллингов в неделю, оплачивает медицинские услуги в обычном порядке [146] . Есть данные и о том, что такая ситуация существовала уже много лет. Так, в Association Medical Journal за 1853 год мы находим упоминание о том, что «многие» рабочие, получавшие не более 13–15 шиллингов в неделю, оплачивали услуги врачей по общепринятым тарифам [147] . Это не так удивительно, как может показаться на первый взгляд, – ведь врачи взимали с пациентов оплату в соответствии с их доходами, а потому тарифы по самой низкой ставке не превышали финансовых возможностей низкооплачиваемого рабочего. Как правило, критерием уровня дохода считалась плата за аренду жилья.

Официальные медицинские тарифы, опубликованные в Whitaker’s Almanac в 1900 году, делились на три категории – для тех, кто платит за квартиру от 10 до 25 фунтов в год; для тех, кто платит от 25 до 50 фунтов; и для тех, кто платит от 50 до 100 и более фунтов. Минимальный гонорар за консультацию врача для первой категории составлял 2 шиллинга 6 пенсов [148] . На практике же гонорары были значительно меньше. Так, в 1889 году плата за консультацию врача варьировалась от 1 шиллинга до 2 шиллингов 6 пенсов. Вызов врача на дом (включая стоимость лекарств) обходился от 1 шиллинга 6 пенсов до 3 шиллингов 6 пенсов. Наиболее распространены были тарифы в размере 2 шиллингов и 2 шиллингов 6 пенсов, а с самых бедных пациентов брали по 1 шиллингу 6 пенсов [149] . Накануне введения общенациональной системы страхования эти тарифы даже немного снизились. В рабочих кварталах было «трудно» привлечь пациентов, если ваш гонорар за консультацию превышал 1 шиллинг, а в районах «побогаче» – если он превышал 3 шиллинга 6 пенсов [150] .

Подобные гонорары, если их приходилось оплачивать лишь время от времени, были по карману наемным работникам. В 1906 году средняя зарплата неквалифицированного рабочего составляла примерно 22 шиллинга в неделю, рабочего средней квалификации – примерно 28 шиллингов, а квалифицированного – примерно 37 шиллингов в неделю [151] . Кроме того, в некоторых крупных промышленных городах существовала система оплаты врачебных гонораров по частям [152] .

Кроме того, как показало социологическое исследование, проведенное по указанию правительства в 1910 году, многие люди обращались к практикующим медикам, не имевшим врачебного диплома. В 87 из 217 городов, где проводилось исследование, масштабы деятельности таких специалистов либо увеличивались, либо уже были велики, а еще в 75 она осуществлялась в меньшем объеме. В 27 городах ее масштаб был крайне незначительным, а в 30 – практикующих недипломированных медиков не было. Предметом исследования была деятельность аптекарей, выписывавших рецепты на месте, травников, костоправов, последователей «христианской науки» (Christian Scientists), знахарей и фельдшеров, специализировавшихся на абортах или лечении венерических заболеваний. В шахтерских регионах Нортумберленде, Дэрхеме и Уэльсе костоправы котировались наравне с дипломированными врачами [153] .

Бесплатная медицинская помощь

Многие бедняки обращались в больницы и диспансеры, которые содержались общественными и благотворительными организациями и которые в большинстве городов страны обеспечивали людей с низкими доходами бесплатными консультациями и лекарствами. Так, в бесплатном диспансере, действовавшем в Ньюкасле-на-Тайне, пациенты, имевшие рекомендательное письмо от кого-либо из спонсоров, обслуживались и получали лекарства бесплатно, тогда как «обычные» посетители платили по 2 пенса за каждый выписанный препарат [154] .

Самую большую роль в оказании населению бесплатной медицинской помощи играли поликлиники при больницах, содержавшихся общественными организациями. В справочнике Barnett’s Hospitals and Charities за 1907 год отмечалось, что в 1877 году бесплатную медицинскую помощь получала четверть жителей Лондона, в 1894-м – треть, а в 1904-м – почти половина. Так, в 1887 году, когда население Лондона составляло чуть больше 4 миллионов, поликлиники при столичных больницах приняли полтора миллиона пациентов. В том же году в 26 бесплатных диспансерах было проведено 162 000 консультаций, в частично бесплатных – 102 000; еще 126 000 консультаций было проведено диспансерами, принимавшими пожертвования от пациентов и обслуживавшими целые семьи [155] . Основываясь на цифрах, опубликованных Больничным воскресным фондом (Hospital Sunday Fund), Артур Ньюсхолм – впоследствии он получил дворянский титул – подсчитал, что в 1907 году до 25 % жителей столицы получали бесплатную медицинскую помощь [156] .

Поликлиники активно действовали в подавляющем большинстве крупных городов, но показатели по Лондону нельзя назвать типичными для страны в целом, поскольку в столице наблюдалась наибольшая концентрация медицинских учреждений. В провинции аналогичные цифры варьировались. В Ньюкасле соответствующая цифра за 1894 год составляла одного получившего бесплатную помощь на 1,8 жителя, в Эдинбурге – одного на 2,7, в Глазго – одного на 4,9, в Кардифе – одного на 7,3, а в Портсмуте – одного на 14,3. В Лейстере в 1907 году численность населения составляла примерно 125 000 человек; за этот год городская больница обслужила амбулаторно 39 994 пациента, оказала помощь 13 836 пострадавшим от несчастных случаев и приняла 2950 человек для лечения в стационаре [157] .

Разновидности контрактной практики

Разновидности подобной схемы определяются в докладе комитета по медицинской политике Британской медицинской ассоциации (БМА), опубликованном в 1905 году [158] . В основе всех категорий контрактной практики лежали фиксированные ежегодные взносы, как правило выплачивавшиеся ежеквартально, но иногда еженедельно или раз в две недели – человек, уплативший их, получал право на неограниченное число медицинских консультаций в соответствующий период. Некоторые из таких «клубов» действовали на предприятиях, другие создавались благотворительными организациями; часть из них функционировала на коммерческих началах, некоторыми управляли отдельные доктора, местные ассоциации врачей или общества взаимопомощи. В количественном отношении наиболее распространены были структуры, организованные обществами взаимопомощи.