Дэвид Грин - Возвращение в гражданское общество

Охват

В 1939 году население Великобритании составляло 46,5 миллиона человек. Из них примерно 19 миллионов охватывала общенациональная система страхования. Поликлиники при больницах (как государственных, так и действующих на общественных началах), должно быть, обслуживали примерно 6 миллионов человек, диспансеры, финансируемые благотворительными организациями или взносами пациентов, – вероятно, до 300 000, врачи при ложах – 1,5 миллиона, медицинские учреждения обществ взаимопомощи – 150 000, система страхования оплаты медицинских услуг охватывала 2 миллиона человек, государственные медицинские службы – 1,2 миллиона, ассоциации частнопрактикующих врачей – 100 000, и ассоциации по месту работы (включая общества медицинской помощи) – примерно 3 миллиона. Согласно этой оценке, перечисленные схемы в совокупности охватывали 14,2 миллиона человек. Вероятно, еще как минимум миллион составляли члены незарегистрированных обществ взаимопомощи. Оставшиеся 12 миллионов самостоятельно оплачивали услуги частнопрактикующих врачей.

Конкуренция

Среди организаций, способствовавших развитию конкуренции и сдерживавших гонорары врачей, следует особо отметить медицинские учреждения при обществах взаимопомощи и валлийские общества медицинской помощи. В 1930-х годах медицинские учреждения объединяли в совокупности лишь около 150 000 участников-добровольцев (в дополнение к лицам, охваченным общенациональной системой страхования), однако они действовали в 60 крупных городах по всей Англии. Наличие хотя бы одного серьезного конкурента неизбежно подрывало систему фиксированных тарифов, устанавливаемых БМА, и поэтому воздействие таких медицинских учреждений на ценообразование было куда большим, чем можно было бы предположить по их количеству и охвату пациентов. Из-за подобного влияния на рынок профсоюзные организации врачей относились к ним с беспощадной враждебностью, и в результате при подготовке к созданию Национальной медицинской службы БМА позаботилась о том, чтобы медицинские учреждения обществ взаимопомощи полностью оставались за ее рамками.

В течение всего периода существования списков рекомендованных врачей БМА постоянно оказывала давление на Министерство здравоохранения, требуя принятия дискриминационных мер против медицинских учреждений организаций взаимопомощи, а также против обществ медицинской помощи. Так, в марте 1921 года Альфред Кокс от лица Ассоциации направил в министерство письмо с жалобой на то, что медицинский центр обществ взаимопомощи Норвича взимает с малолетних участников по 3 шиллинга в квартал. БМА считала эту сумму слишком маленькой и обвинила медицинское учреждение в том, что оно субсидирует малолетних за счет доходов, получаемых от участия в общенациональной системе страхования. 22 апреля Кокс отправил еще одно письмо, отмечая, что БМА «решительно возражает» против субсидирования незастрахованных. Статс-секретарь министерства Р.У. Харрис в своем ответе объяснил, что не может продолжать официальную переписку с Коксом, но готов побеседовать с ним в неформальной обстановке, когда тот в следующий раз будет в министерстве. Беседа состоялась 7 мая. В ее записи излагается аргументация БМА:

Самые подробные из имеющихся данных на сей счет содержатся в результатах исследований БМА 1935–1936 и 1938–1939 годов. Они показывают, что во многих случаях тарифы врачей были ниже предусмотренных системой национального страхования. Повышению расценок, в частности, препятствовало наличие медицинских центров при обществах взаимопомощи. Так, в государственной медицинской службе города Рединга (управлявшейся БМА) врачебные гонорары были самыми низкими в стране, и ее представителей известили, что этот факт вызывает у подкомитета Ассоциации по государственным медицинским службам «серьезную озабоченность». Врачи из Рединга объяснили БМА, что повышение ставок невозможно из-за активной конкуренции со стороны Объединенных обществ взаимопомощи Рединга.

Конкурентную среду создавали и общества по оказанию медицинской помощи по месту работы. На юге Уэльса, где такие общества занимали преобладающее положение, ситуация, как утверждалось, «улучшилась» (т. е. стала менее конкурентной для БМА), но в других регионах, в частности в Йоркшире, гонорары врачей оценивались как «неудовлетворительные». Местный совет Ассоциации требовал, чтобы взносы для мужчин и мальчиков составляли 4 пенса в неделю, но на практике ставки были ниже. Всего участники исследования опросили 13 врачей; 7 из них брали по 3 пенса, а 6 – по 3,5 [200] .

Итак, подведем итоги: в сфере медицинских услуг сохранялся значительный уровень конкуренции, не позволявшей БМА в одностороннем порядке устанавливать тарифы. Даже при наличии общенациональной системы страхования и явном стремлении врачебного профсоюза довести расценки до уровня государственных она оказалась не в силах добиться своего. Это относится не только к контрактной практике. Когда пациенты страховали оплату медицинских услуг, БМА также не могла запретить врачам, к примеру, принимать в качестве полной оплаты компенсацию в две трети начисленной суммы, предлагаемую Национальным депозитным обществом взаимопомощи. Ассоциации потребителей, служившие противовесом профессиональной организации врачей, сохранились, несмотря на предпринимавшиеся два десятка лет попытки их искоренить.

Кто выиграл от создания общенациональной страховой системы?

Закон 1911 года об общенациональном страховании ослабил влияние потребителей в сфере медицинских услуг, но какое воздействие он оказал на доходы самих врачей? До принятия закона медики жаловались прежде всего на заниженный уровень оплаты их труда. После введения государственной системы страхования их доходы весьма существенно увеличились. Но критических замечаний не стало меньше. После 1911 года сетования врачей относительно низких гонораров – ранее принимавшиеся за чистую монету критиками системы здравоохранения – были адресованы уже не обществам взаимопомощи, а государству. Первоначально государство предложило врачам платить по 6 шиллингов за каждого застрахованного пациента, включая стоимость лекарств. Это было щедрое предложение, ведь минимальная ставка для контрактной практики, введения которой в то время требовала БМА, составляла 5 шиллингов – что само по себе было выше некоторых рыночных расценок. Однако в феврале 1912 года БМА потребовала повысить тариф до 8 шиллингов 6 пенсов и не включать в него стоимость лекарств.