Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

По данным И. Б. Манухина и соавт. (2000), типичная картина акушерского сепсиса на фоне интенсивной терапии встречалась довольно редко. Так, септицемия наблюдалась у 51 (70,8 %) больной. У этих пациенток была температура 38,8 0,6 C. Ознобы были у 39 женщин. У всех пациенток отмечалась стойкая тахикардия, несмотря на колебания температуры (118 9 уд./мин), и тахипноэ (число дыханий более 24 в 1 мин). Отмечались гиперемия или бледность кожных покровов с желтушным оттенком, иногда акроцианоз, петехиальные и мелкоточечные высыпания (9 больных). Жалобы предъявляли 15 пациенток на костно-мышечные боли. Быстро нарастала интоксикация. У ряда больных с септицемией отмечалась гипотензия, олигурия, протеинурия, частый жидкий стул.

Однако Американская коллегия врачей и Общество критической медицины США придерживаются консенсуса, выработанного на совместной конференции по определению общих критериев при различных формах течения сепсиса, что термин «септицемия» не ясен и должен быть исключен из общего употребления [Bone R. C. et al., 1992].

Септикопиемия установлена у 6 (8,3 %) больных, она возникла на 6 – 9-е сут. послеродового периода. По данным авторов, клиническая картина септикопиемии возникала позже, сопровождалась тяжелыми проявлениями интоксикации, повторными ухудшениями состояния, сменяющими короткие ремиссии. Наряду с интоксикацией у всех больных отмечался синдром полиорганной недостаточности (матка, легкие, печень, почки), причем с явной множественностью поражений. Септический шок наблюдался у 12 (16,7 %) больных, причем у 10 из них он возник на фоне перитонита после кесарева сечения, у 2 – на фоне послеродового эндометрита. Клиника септического шока была типичной. У 3 (4 %) больных был хрониосепсис после самопроизвольных родов. Первичный очаг инфекции во всех случаях – матка. И. Б. Манухин и соавт. (2000) хрониосепсис определяют как длительно текущий гнойно-воспалительный процесс, при котором после родов или абортов имеется гнойный очаг в половых органах, преимущественно в матке, периодически обусловливающий септическое состояние с нарастанием интоксикации и дистрофии, но без гнойных метастазов.

У 53,3 % больных в гемокультурах выделены полимикробные ассоциации аэробов и анаэробов, у 26,7 % – только аэробные, у 20,0 % – исключительно анаэробные микроорганизмы. Среди аэробов часто высевалась кишечная палочка, идентифицированная в 25,7 % случаев. Нередко (20 %) выделяли золотистый стафилококк, реже – протей (11,4 %), клебсиеллу (8,6 %) и стрептококк (2,9 %). Среди анаэробов чаще всего причиной сепсиса были бактероиды (11,4 %), анаэробные стрептококки и клостридии (5,7 %).

По данным Минздрава России, в 1995 г. в структуре причин материнской смертности первое место занимал аборт, произведенный вне лечебного учреждения (20,4 %), второе – кровотечение при беременности и в родах (12,5 %), третье место – гестоз беременных (9,9 %), затем внематочная беременность – 7,3 %, сепсис во время родов – 4,5 %, искусственное прерывание беременности – 2,9 %. А. С. Акопян и соавт. (1998), О. Р. Баев, А. Н. Стрижаков (1997) также указывают на то обстоятельство, что подавляющее большинство гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде приходится на женщин, родоразрешенных абдоминальным путем. Эндометрит, перитонит и сепсис после кесарева сечения встречаются в 6 – 10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов [Серов В. Н., 1996].

Клиническая картина сепсиса, по мнению большинства клиницистов, весьма многообразна, а симптоматика его нередко бывает нечеткой и неясной. Кроме того, заболевание часто протекает волнообразно и периодически сопровождается ухудшениями. Трудности диагностики усугубляются также разным пониманием сепсиса и необоснованно расширенным толкованием этого понятия, когда к сепсису относят различные лихорадки неясной этиологии и тяжело протекающие инфекционные заболевания. Несомненно, значительную роль в этом плане играет устаревшее представление о «независимости» сепсиса от первичного очага и допущение возможности возникновения сепсиса без первичного гнойного очага (криптогенный сепсис). В связи с перечисленными обстоятельствами сепсис часто труден для диагностики. По данным В. Г. Бочоришвили (1983), диагноз сепсиса у 27 % умерших в Грузии устанавливался только при вскрытии. В ряде публикаций выделяют как характерные для септицемии совершенно разнородные признаки:

• лихорадочное состояние; тахикардия; гипервентиляция; ощущение слабости; тошнота; рвота, понос; увеличение селезенки; желтуха; нарушение сознания;

• гипохромная анемия; ускоренное оседание эритроцитов; увеличение содержания – глобулинов; лейкоцитоз со сдвигом влево; электролитные сдвиги; гиперлипемия; шок.

Названные симптомы и признаки встречаются при тяжелых инфекционных заболеваниях и не могут помочь четко определить диагноз.

В качестве характерных симптомов сепсиса ряд авторов выдвигают полиорганные поражения (токсический миокардит, нефрит, гепатит и др.), но они характерны не только для сепсиса. Видимо, именно поэтому В. И. Стручков и соавт. (1984) считают, что «специфических, патогномоничных симптомов при сепсисе нет». Однако Б. М. Костюченок, А. М. Светухин (1990) считают, что с мнением о нечеткости и неясности клинической картины сепсиса полностью согласиться нельзя. Авторы приводят типичные и менее типичные симптомы сепсиса, основанные на данных исследования и лечения 288 больных сепсисом и 182 больных с гнойно-резорбтивной лихорадкой (табл. 4).

Таблица 4

Частота выявления симптомов хирургического сепсиса

Общепризнано, что для сепсиса весьма характерна и нтоксикация. Этот синдром является ведущим в его патогенезе. Клиническими симптомами интоксикации принято считать бледность и сухость кожных покровов, тахикардию более 100 уд./мин, признаки токсического поражения внутренних органов с соответствующими проявлениями (токсический миокардит, гепатит, нефрит, токсическая энцефалопатия), содержание гемоглобина менее 100 г/л, эритроцитов менее 2 10 12/л, лимфопению, гипопротеинемию (общий белок ниже 60 г/л). Но эти симптомы характеризуют не столько интоксикацию, сколько тяжесть состояния больной, а это не одно и то же.

Другим весьма часто встречающимся симптомом является высокая температура тела, которая может быть трех типов: непрерывно высокой, ремиттирующей или волнообразной, что отражает три типа клинического течения сепсиса [Костюченок Б. М., Светухин А. М., 1990].

Ряд авторов считают характерным для сепсиса симптомом озноб.Озноб скорее является свидетельством несанированного очага, чем сепсиса.