Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

Сепсис чаще всего приходится дифференцировать с локальной гнойной инфекцией, сопровождающейся выраженной гнойно-резорбтивной лихорадкой, и с различными острыми инфекционными заболеваниями (тифы, бруцеллез, малярия, туберкулез, грипп и др.).

Наиболее трудным моментом в диагностике является установление периода перехода местной гнойной инфекции в сепсис. Приводим схему дифференциальной диагностики гнойнорезорбтивной лихорадки и сепсиса (табл. 7).

Таблица 7

Дифференциально-диагностические признаки гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса [Арьев Т. Я., 1962]

Оценивая больную с предполагаемым послеоперационным сепсисом, следует всегда учитывать, что гнойные очаги должны быть типичными и соответствовать первичному или вторичному септическим очагам. Диагноз любой формы сепсиса (за исключением ангиогенного) без типичного очага должен всегда вызывать сомнения, он реален только при наличии вторичных пиемических очагов. А. Л. Костюченко и соавт. (2000) полагают, что одна лихорадка без четких гнойников и других критериев R. C. Bone не может быть основанием для постановки диагноза сепсиса, а бактериемия должна приниматься во внимание только при наличии очага, которым можно обосновать лихорадку. Углубленное лабораторное и специальное исследование позволяет выявить истинную природу страдания. Оперативные вмешательства, особенно экстренные, могут выполняться у недостаточно обследованных больных с сопутствующими заболеваниями, которые после операции могут формировать симптомокомплексы, напоминающие сепсис. Даже в тех случаях, когда наблюдаются типичные для ССВО очаг гнойной инфекции (нагноение в ране), лихорадка, единичные положительные результаты посева крови на стерильность, не следует спешить с диагнозом сепсиса. Нередко этот диагноз ставят без учета базовых лабораторных критериев (анемия, нарастающая гипопротеинемия) и транзиторного характера бактериемии.

Сепсис чаще всего приходится дифференцировать от о с трых инфекционных заболеваний, протекающих по типу септицемии (брюшной и сыпной тиф, бруцеллез, малярия), и милиарного туберкулеза.Втожевремя дифференциальная диагностика сепсиса с перечисленными заболеваниями не описана.

При эндометриозе ошибочная диагностика сепсиса бывает обусловлена наличием послеоперационного распространения эндометриозных клеток в тканях брюшной стенки и брюшной полости с вторичным инфицированием, высокой длительной лихорадкой и транзиторной бактериемией. Уточнение анамнеза и морфологические исследования раневого отделяемого дают возможность диагностировать эндометриоз.

Обследование пациентов с сепсисом или болями в животе, находящихся в крайне тяжелом состоянии.Выявление причины болей в животе у пациентов, находящихся в отделении реанимации или интенсивной терапии, нередко представляет большие сложности. Состояние таких пациентов, как правило, является настолько тяжелым, что не позволяет напрасно выполнить лапаротомию, хотя у многих из них имеются различные заболевания органов брюшной полости, требующие оперативного лечения. Часто эти пациенты находятся в условиях искусственной вентиляции легких, и у них невозможно выяснить анамнестические данные. У пациентов с сепсисом или болями в животе, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии в крайне тяжелом или даже агональном состоянии, возможно проведение объективного обследования, и информация, которую можно при этом получить, крайне ограничена. Различные системы для внутривенных вливаний, электроды для мониторирования и другие приспособления для жизнеобеспечения пациентов иногда не позволяют транспортировать их для выполнения тех или иных диагностических процедур. Невозможность активной транспортировки пациентов приводит к задержке постановки диагноза, что влечет за собой еще большее ухудшение состояния и нередко смерть. У многих пациентов нарушаются функции сердца и почек, что делает внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ очень рискованным. В этих ситуациях диагностическая лапароскопия может оказать большую помощь в диагностике и позволяет избежать напрасного выполнения лапаротомии или подтвердить показания к операции. Для выполнения диагностической лапароскопии, как правило, нет необходимости транспортировать пациентку в операционный зал, поскольку лапароскопия может быть выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии [Ллойд М., Найхус и др., 2000].

Противопоказания. Несмотря на то что теоретически лапароскопия имеет много преимуществ, она ни в коей мере не является панацеей во всех ситуациях. Часто у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, наблюдается стойкий парез кишечника, сопровождающийся значительным вздутием живота. В таких случаях введение первого троакара и наложение пневмоперитонеума значительно затруднены. Перерастянутая тонкая кишка также может быть препятствием для полноценного осмотра всей брюшной полости. Противопоказаниями к выполнению лапароскопии являются:

• некорригируемая коагулопатия;

• перитонит;

• выраженный спаечный процесс в брюшной полости, затрудняющий полноценный осмотр;

• противопоказания к общей анестезии.

Выполнять диагностическую лапароскопию, как правило, следует под общим обезболиванием, поскольку наложение пневмоперитонеума вызывает крайне неприятные ощущения у большинства пациентов. При инсуфляции в брюшную полость небольшого количества газа лапароскопию можно выполнять и в условиях местной анестезии [Vitello J. M., 2000].

Осложнения дивертикулита.Приблизительно у 15 – 30 % пациенток с дивертикулитом возникают различные осложнения, к наиболее распространенным из которых относят перфорацию кишки с развитием разлитого перитонита, образованием абсцессов или кишечных свищей, а также развитие кишечной непроходимости. Все эти осложнения требуют оперативного вмешательства [Palani Colanthur, 2000].

Мезентериальная ишемия(нарушение кровоснабжения кишки вследствие недостаточности кровотока по сосудам брыжейки) почти всегда представляет значительные диагностические сложности для клиницистов.

Начало заболевания, как правило, достаточно неопределенное. У пациенток отсутствуют какие-либо конкретные жалобы, они испытывают неприятные ощущения неопределенного характера или боли в животе без четкой локализации. Лечение мезентериальной ишемии также представляет значительные сложности, и результаты этого лечения неутешительные. По данным различных авторов, у 60 – 80 % пациенток с мезентериальной ишемией заболевание приводит к летальному исходу.