Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

Часто наблюдаемым симптомом является тахикардия как следствие высокой температуры тела, которая уменьшается по мере снижения температуры. Тахикардия носит стойкий, длительный характер и иногда сохраняется даже после нормализации температуры тела. В таких случаях тахикардия чаще всего служит признаком токсического миокардита.

Другой часто встречающийся симптом – одышка как проявление дыхательной недостаточности, вызванной или тяжелой интоксикацией, или легочными осложнениями.

Определенное значение для диагностики сепсиса имеют данные лабораторного исследования крови. Рост микрофлоры в крови является важным диагностическим признаком сепсиса, но только при наличии соответствующей клинической картины заболевания. Положительный посев крови позволяет не только подтвердить диагноз, но и дает возможность правильно выбрать антибактериальные препараты, что чрезвычайно важно для лечения сепсиса.

Частым признаком сепсиса является лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженной гипохромной анемией и резким увеличением СОЭ и лимфопении.

Для сепсиса характерны кожные проявления – петехии, различные высыпания, отслойка эпидермиса (как проявление, очевидно, капилляротоксикоза). Важна сумма симптомов, отражающая клиническую картину заболевания.

Приведенный симптомокомплекс, отражающий патогенез сепсиса, собственно и составляет клиническую картину этого заболевания.

Разделение сепсиса по темпу клинического течения (молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий, хронический) возможно только в процессе динамического наблюдения и лечения больного. В момент возникновения сепсиса нельзя предугадать, как заболевание будет протекать в дальнейшем, поскольку вчера это еще могла быть локальная гнойная инфекция, а сегодня уже сепсис. В табл. 5 показано распределение больных в зависимости от клинического течения сепсиса [по: Костюченок Б. М., Светухин А. М., 1990].

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от клинического течения сепсиса

Клиническая диагностика сепсиса в современных условиях.Ключевым признаком для диагностики сепсиса является лихорадка как результат присутствия определенных медиаторов, прежде всего простагландина Е2 [Dinarello et al., 1984, 1986], хотя и многие другие эндогенные молекулы могут приводить к развитию гипертермии.

При сепсисе и очень редко при ССВО, имеющих исходные нарушения системы терморегуляции, иногда встречается гипотермия. Нарушения дыхания в ранней фазе сепсиса выражены по типу гипервентиляции, которая в конечном счете приводит к дыхательному алкалозу и утомлению дыхательной мускулатуры. Сердечно-сосудистые расстройства могут иметь различный характер. В ранней фазе сепсиса обычно отмечается снижение периферического сосудистого сопротивления на фоне увеличенного сердечного выброса, результатом чего является гипотензия. Позднее сердечный выброс может уменьшаться, периферическое сосудистое сопротивление оставаться сниженным либо как альтернатива развивается вазоконстрикция, при этом гипотензия сохраняется. В поздней фазе сепсиса развивается почечная недостаточность [Harris et al., 1987] с такими тяжелыми признаками, как азотемия и олигурия; в случае поражения печени [Franson et al., 1985] возрастает уровень билирубина; вследствие активации системы гемостаза возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание. При сепсисе может поражаться и ЦНС, в результате чего возникает дезориентация, летаргия, возбуждение или психоз [Harris et al., 1987].

Для врача важно знать ранние признаки сепсиса в соответствии с критериями, которые определены согласительной конференцией [Bone R. C. et al., 1992] (табл. 6).

Таблица 6

Клинические признаки, связанные с септическими состояниями

Очень часто септическим очагом становится брюшина при локализованном (внутрибрюшной абсцесс) или разлитом гнойном перитоните, что определяет особенности перитонеальной формы сепсиса. Именно эта форма является наиболее частым представителем так называемого абдоминального сепсиса. Перитонеальный сепсис подразделяют на ранний и поздний [Коротаев Г. М., 1991]. Ранним перитонеальным сепсисом считают такой, который развивается параллельно с возникновением гнойного осложнения на брюшине. Поздний перитонеальный сепсис – это тот, который присоединился к некупированной местной инфекции на фоне имеющегося раневого истощения больного.

Возможно существование и специальной кишечной формы послеоперационного сепсиса . Чаще всего она определяется развитием тяжелого кишечного дисбактериоза и антибиотико-ассоциированного псевдомембранозного колита [Ерюхин И. А., Шляпников С. А., 1997].

В последнее время все чаще встречаются с ангиогенным послеоперационным сепсисом , когда септический очаг инфекции локализуется в различных отделах сердечно-сосудистой системы [Костюченко А. Л. и др., 2000]. Кроме того, А. Л. Костюченко и соавт. (2000), рассматривая классификацию сепсиса по R. C. Bone, пришли к выводу, что следует оставить упрощенный подход к диагнозу сепсиса как простой суммы явного синдрома системного воспалительного ответа и очага инфекции. Это, по мнению авторов, неизбежно приводит к гипердиагностике этого явления и объясняет не только высокую частоту сепсиса, отмечаемую в ряде публикаций последних лет, но и удивительные достижения в его лечении. Поэтому то, что R. C. Bone считает сепсисом, правильнее было бы трактовать как угрозу сепсиса.

А. Л. Костюченко и соавт. (2000) полагают, что собственно о сепсисе нужно говорить как о тяжелом сепсисе, а само понятие «сепсис-синдром» следует рассматривать как сепсис с синдромом множественных органных дисфункций (МОД). Наконец, последнюю строчку классификации R. C. Bone, которая в лапидарном переводе звучит как «септический шок», правильнее было бы обозначить как сепсис с исходом в септический шок. Авторы указывают, что клиническая практика знает сколько угодно ситуаций, когда возникновение септического шока не связано ни с каким сепсисом, а определяется только фактором прорыва инфекта из очага, после ликвидации которого и интенсивной терапии септического шока, и далее у больного никакого сепсиса нет и не будет. Именно сепсис с исходом в терминальный септический шок будет тем патологическим явлением, которое сочетается уже с последовательно развивающейся полиорганной несостоятельностью (ПОН), в первую очередь, с несостоятельностью функциональной системы транспорта кислорода и гемодинамической катастрофой, и потому имеет достаточно сомнительный прогноз для лечения.