Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

• Для гиповолемического шока характерна быстрая реакция на восстановление объема циркулирующей крови.

• Кардиогенный шок в типичном случае связан с инфарктом миокарда без сепсиса.

• Обструктивный шок развивается внезапно в отсутствие сепсиса; он является осложнением обструкции легочной артерии или других магистральных сосудов и обычно связан с эмболией легочной артерии или/и расслаивающей аневризмой аорты.

При септическом (перераспределительном) шоке в начальной фазе наблюдается гипердинамическое состояние с нормальным или увеличенным сердечным выбросом, сниженным периферическим сопротивлением и теплой сухой кожей; на поздних стадиях, как правило, имеет место гиподинамическое состояние , когда уменьшен сердечный выброс и увеличено периферическое сопротивление.

Полезно оценивать гемодинамику при помощи катетера, введенного в легочную артерию. В отличие от гиповолемического шока при септическом шоке сердечный выброс чаще бывает нормальным или повышенным, а периферическое сосудистое сопротивление – сниженным. Обычно ни центральное венозное давление, ни давление заклинивания в легочной артерии на начальных стадиях не повышены. В отличие от обструктивного шока, вызванного эмболией легочной артерии, не наблюдается изолированного подъема давления наполнения в правых полостях сердца, сердечный выброс остается нормальным или повышается. На ЭКГ можно обнаружить неспецифические изменения сегмента ST – T , а также наджелудочковые и желудочковые аритмии, частично связанные с гипотензией.

В результате резкого снижения или полной потери аппетита (анорексия) и понижения усвояемости принимаемой пищи при сепсисе можно возместить не более 50 % дневного расхода энергии, т. е. больные находятся в состоянии хронического недоедания, а нередко полного голодания. Потеря массы тела может достичь 1 кг в сутки.

Клинически это выражается в снижении массы тела, атрофии мышц, дистрофии слизистой желудочно-кишечного тракта, печени, почек, плохом заживлении ран, образовании пролежней.

Другим наиболее частым осложнением сепсиса является дыхательная недостаточность . Диагноз респираторной недостаточности основывается на общеклинических признаках (одышка, цианоз, симптомы пневмонии), данных рентгенологического исследования легких и газового состава крови. Выявить причину дыхательной недостаточности чрезвычайно важно, так как именно причина в значительной мере определяет лечение.

Сердечно-сосудистая недостаточность при сепсисе связана, как правило, с токсическим воздействием на миокард микробных токсинов. Клинически это выражается в виде миокардита, эндокардита, нарушений ритма сердца.

Почечно-печеночная недостаточность в разной степени выраженности как следствие токсического нефрита и гепатита наблюдается у значительного числа больных и у каждой пятой больной является причиной смерти.

У большинства больных при сепсисе средней тяжести выделительная функция почек не страдает. При более тяжелом течении развивается полиурия. В случае возникновения почечной недостаточности (25 %) к перечисленным симптомам присоединяется олигурия, значительно повышается уровень остаточного азота и мочевины.

Тяжелая форма недостаточности почек и печени чаще всего наблюдается в виде почечно-печеночной недостаточности в терминальной стадии сепсиса и при септическом шоке. Они послужили причиной смерти почти каждой пятой больной [Костюченок Б. М., Светухин А. М., 1990; Костюченко А. Л. и др., 2000].

По общему мнению, лечение сепсиса, несмотря на все достижения современной медицины, остается одной из наиболее трудных и далеких от благополучного разрешения проблем. Лечение больной с послеоперационным бактериальным сепсисом представляет также нелегкую задачу. В принципе оно должно проводиться по той же стратегии, которая определена для хирургического сепсиса В. Г. Бочоришвили:

• хирургическая санация первичного или вторичных очагов инфекции;

• рациональная антибактериальная химиотерапия – системная и (или) региональная;

• медикаментозная гипокоагуляция и гемореокоррекция;

• иммунотерапия и иммунокоррекция;

• купирование множественных органных дисфункций и активная детоксикация;

• преодоление катаболизма, оптимальное энергопластическое обеспечение с включением искусственного питания.

Учитывая сложность и многоплановость патофизиологических нарушений при сепсисе, все клиницисты подчеркивают необходимость комплексного лечения этого заболевания. Комплекс лечебных мероприятий состоит из общеголечения (антибактериальная и иммунотерапия, инфузионно-трансфузионное лечение) и хирургического воздействия на очаги инфекции – местного лечения гнойных очагов.

Хирургическая тактика должна предусматривать раннюю, быструю и полноценную санацию септических очагов как основного фактора возникновения и дальнейшего прогрессирования этого жизнеопасного осложнения.

Хирургическое лечение пиемических очагов у септических больных обычно ограничивается «вскрытием» гнойников и длительным их лечением под повязками с различными антибактериальными препаратами до заживления раны вторичным натяжением.

Б. М. Костюченок, А. М. Светухин (1990), А. Л. Костюченко и соавт. (2000) недостаточную адекватность хирургической санации первичных или вторичных очагов инфекции объясняют несколькими причинами:

1. Распространенностью и живучестью концепции о малой зависимости тяжести сепсиса от местного гнойного очага.

2. Традиционным устаревшим представлением о том, что для успешного лечения всякого гнойника достаточно его вскрыть и создать отток гноя при помощи марлевого тампона или резинового трубчатого дренажа.

3. Чрезмерной надеждой на «уничтожение» микробов в ране при помощи различных антибактериальных препаратов и на успех проведения многокомпонентной общей терапии.

4. Боязнью обширного хирургического вмешательства в связи с нарушением «грануляционного барьера» и вспышкой инфекции.

Только скорейшая и полная ликвидация септических очагов может способствовать улучшению результатов лечения больных сепсисом.

Метод активного хирургического лечения заключается в следующем:

1. Все гнойные очаги (первичные и метастатические), независимо от сроков их возникновения, количества и размеров, должны быть как можно раньше подвергнуты хирургической обработке по типу иссечения ран. При обработке необходимо стремиться тщательно и возможно полно иссечь все нежизнеспособные ткани краев, стенок и дна раны. Операция хирургической обработки не должна ограничиваться вскрытием гнойника. Разрез должен быть достаточным для проведения хорошей ревизии и полноценной обработки гнойного очага. Такая хирургическая обработка может быть выполнена в большинстве случаев только под общим обезболиванием. При множественных очагах необходимо стремиться выполнить операцию одномоментно.