Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

4) коррекцию электролитного баланса и КОС-введение растворов электролитов, гидрокарбоната натрия (по показаниям);

5) детоксикационную терапию (форсированный диурез, гемосорбция);

6) раннюю антибактериальную терапию 2 – 3 препаратами широкого спектра действия в максимальных дозировках с учетом ориентировочного вида микрофлоры (грамположительная, грамотрицательная) и локализации гнойного очага;

7) катетеризацию центральной вены (подключичной) для проведения инфузионной терапии, которая обязательна для проведения длительной инфузионной терапии, а также пункции периферических вен.

Антибактериальная терапия. Выбор антибактериальных препаратов.Антибиотики назначаются чаще всего в экстренном порядке, в максимальных дозах и внутривенно.

Сепсис – весьма опасное заболевание, способное возникать у пациентов внезапно. Некоторые формы инфекции, которые становятся причиной сепсиса, детально описаны выше. При использовании антибактериальных средств предполагается, что патогенные бактерии являются причиной данного случая, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве стационаров регистрируются случаи сепсиса, связанные с грамотрицательными и грамположительными бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма. Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры, что чрезвычайно важно для его эффективности. Это обстоятельство имеет особое значение у пациенток с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 ч может закончиться неблагоприятным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис. Во многих медицинских учреждениях культуры даже не идентифицируют. В ранней фазе лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах бактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции. Часто штаммы микроорганизмов при сепсисе связаны с госпитальной инфекцией.

При выборе антимикробных средств важно учитывать следующие факторы:

– вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам;

– заболевание, лежащее в основе, и иммунный статус пациентки;

– фармакокинетику антибиотиков;

– оценку соотношения стоимость/эффективность.

А. П. Колесов и соавт. (1989) указывают, что быстро миновали времена, когда появление мощных антибактериальных средств, прежде всего антибиотиков, породило почти всеобщую надежду, что с инфекциями если не покончено вовсе, то во всяком случае они перестали быть серьезной угрозой. Сейчас больных с хирургической инфекцией очень много. Еще недавно одной из самых актуальных проблем была борьба со стафилококком. Со временем выявилась роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Эти исследования внесли свой вклад в теорию и клиническую практику. Нагноения, вызываемые анаэробными бактериями или смешанной аэробно-анаэробной микрофлорой, требуют несколько иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологическими исследованиями, врачи мало с ними знакомы, это отражается на повседневной работе.

Анаэробные и смешанные (анаэробно-аэробные) инфекции представляют одну из самых значительных категорий гнойновоспалительных заболеваний у человека [Колесов А. П. и др., 1989; Цвелев Ю. В. и др., 1995].

Моно- и комбинированная терапия.В большинстве стационаров ставится правилом применение комбинаций антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования. Гарантированный широкий спектр подавления инфекции – основная причина подобной антибактериальной терапии. Другим доводом в пользу применения комбинации различных типов антибиотиков является снижение вероятности развития антибиотикорезистентности во время лечения и наличие синергизма, что позволяет добиваться быстрого подавления флоры. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса оправдано лучшими клиническими результатами [Demos, 1982].

Мощные средства, которые имеются сейчас в распоряжении врача, слабо изучены статистически в больших клинических группах, при различных режимах лечения сепсиса и применении различных доз. Часто используются комбинации цефалоспоринов III поколения ( цефтриаксон ) с аминогликозидами ( гентамицин или амикацин ). Широко используются и другие цефалоспорины, такие как цефотаксим и цефтазидим . Все они имеют хорошую эффективность против многих микроорганизмов при сепсисе в отсутствие нейтропении. Цефтриаксон имеет большой период полураспада, поэтому может применяться 1 раз в сутки. Антибиотики, которые имеют короткий период полураспада, должны использоваться в режиме больших суточных доз. У пациентов с нейтропенией пенициллины ( мезлоциллин ) [Young, 1987] с повышенной активностью против Pseudomonas aeruginosa в комбинации с аминогликозидами при введении несколько раз в сутки являются действенным средством против госпитальных инфекций.

Успешно применяются для лечения сепсиса имипенем и карбапенем . Определение оптимальной схемы антибиотикотерапии у пациентов с сепсисом требует исследований в больших группах пациентов. При подозрении на грамположительную инфекцию часто используется ванкомицин . При определении чувствительности к антибиотикам терапия может быть изменена.

Современные работы ориентируют на однократное применение аминогликозидов в сутки с целью уменьшения их токсичности. Цефтриаксон в комбинации с нетилмицином применяли однократно в сутки и в традиционном режиме многократного назначения за сутки у больных с тяжелой бактериальной инфекцией [Ter Braak et al., 1990]. Авторы пришли к выводу, что однократные суточные дозы аминогликозидов в сочетании с длительно действующими цефалоспоринами имеют достаточный эффект и безопасны при лечении тяжелой бактериальной инфекции.

В другом исследовании сравниваются группы с однократным применением за сутки комбинации амикацина и цефтриаксона и применяемыми 3 раза в сутки цефтазидимом и амикацином [The EORTC international antimicrobial therapy, 1991]. При обследовании 694 пациентов из 21 хирургического центра, у которых была лихорадка и нейтропения, не получено статистических различий в результативности этих режимов лечения (71 % с цефтриаксоном и 74 % с цефтазидимом) и частоте проявлений токсичности.

В случаях, где удалось идентифицировать микрофлору, выбор антимикробного препарата становится прямым. Возможно использование монотерапии с помощью антибиотиков, имеющих узкий спектр действия.