Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

2. Важным этапом хирургической обработки гнойника является полноценное проточное дренирование раны.

3. После операции необходимо длительное (по 6 – 12 – 24 ч в течение 7 – 10 дней) в зависимости от состояния раны капельное промывание раны растворами антисептиков.

4. Хирургическую обработку можно закончить двумя путями: если удается иссечь все нежизнеспособные ткани, то наложением первичных швов; если обработка была нерадикальной, то наложением повязки или тампонов с мазями на водорастворимой основе в сочетании с активным дренированием.

Первый этап хирургического лечения – хирургическая обработка – обязателен при любых гнойных очагах. Если при этом удается полностью иссечь все нежизнеспособные ткани и надежно дренировать полость раны, в отсутствие выраженных перифокальных воспалительных явлений, то хирургическую обработку целесообразно закончить наложением на рану первичных швов. В тех случаях, когда остаются сомнения в радикальности иссечения, закрытие раны целесообразно отложить на несколько дней (3 – 14).

В течение этого времени на фоне общей интенсивной терапии рану лечат промыванием по дренажам с современными антисептиками или современными мазями на водорастворимой основе.

После стихания воспалительных явлений в гнойном очаге и стабилизации общего состояния накладываются первичные отсроченные (3 – 6-е сутки) или ранние вторичные (7 – 14-е сутки) швы. Таким образом, во всех случаях необходимо стремиться к возможно более раннему закрытию раны и ликвидации очагов инфекции как основных источников неблагополучия у больных сепсисом. Хирургическое лечение проводят на фоне массивной антибактериальной и иммунной терапии в условиях отделения интенсивной терапии.

И. Б. Манухин и соавт. (2000) при ведении сепсиса после осложненных родов указывает, что у 6 больных с сепсисом, возникшим на фоне эндометрита после кесарева сечения, тактическое решение представлялось наиболее простым. В этой клинической ситуации единственно правильным было радикальное вмешательство – экстирпация матки с маточными трубами. Несмотря на исходную тяжесть состояния таких больных, все они успешно перенесли радикальное хирургическое вмешательство после интенсивного лечения в течение 10 – 12 ч, включающего в себя адекватную антибактериальную и инфузионную терапию, сеанс дискретного плазмафереза ит.д.

Наиболее сложной оказалась ликвидация первичного гнойно-септического очага у 8 больных с септическим шоком .На первый взгляд, по мнению авторов, тяжесть состояния больных требовала применения наименее травматичного, щадящего метода на фоне интенсивной терапии. При первичном очаге в матке этим условиям отвечает ее проточно-аспирационное дренирование. В то же время, по данным И. Б. Манухина и соавт. (2000), проточно-аспирационное дренирование дает лишь незначительный и кратковременный эффект. Наиболее рациональным необходимо считать применение данной методики только на этапе подготовки к радикальному хирургическому вмешательству в объеме экстирпации матки с маточными трубами.

Небольшой клинический опыт авторов не позволил остановиться на ликвидации первичного очага у больных хрониосепсисом . Определенные сложности возникают при установлении локализации этого очага, что требует множества специальных исследований. Однако ведущим фактором, по мнению авторов, возникновения хрониосепсиса становится хронизация первичного очага инфекции, чаще в матке, так как всестороннее обследование больных позволяло исключить гнойники в других органах. Неэффективность консервативной терапии поступивших больных можно объяснить только тем, что не было санации очага инфекции, следовательно, антибактериальное, общеукрепляющее лечение и иммунотерапия давали лишь временный эффект. Методом выбора стало оперативное лечение в объеме экстирпации матки с трубами. Больные выздоровели.

При проведении терапии больным акушерским сепсисом авторы отмечают, что активная санация первичного очага инфекции (дренирование, промывание полости матки растворами антисептиков, выскабливание ее стенок, удаление матки) сочеталась с антибактериальной, иммуностимулирующей терапией, средствами детоксикации, инфузионно-трансфузионными препаратами, гипербарической оксигенацией и др.

Основные направления лечения.В приведенной схеме Р. Боуна (рис. 3) представлены методы лечения, которые могут быть использованы у септических больных. Адекватное лечение должно включать антибактериальную терапию и контроль физиологических изменений, развивающихся при сепсисе. В перечень включены новые методы лечения, которые могут быть с успехом использованы в будущем. Эти методы приведены с целью, чтобы исследователи продолжали тщательно изучать их эффективность в лечении сепсиса и ССВО [Боун Р., 1995].

Предоперационная подготовка и хирургическое лечение.Задачи предоперационной подготовки и ее объем должны коррелировать с тяжестью состояния пациентки.

Большинство больных имеют резкие нарушения системы гомеостаза, поэтому оперативному лечению необходимо предпослать экстренное обследование и соответствующую предоперационную подготовку, которая является началом длительной интенсивной терапии. Энергичная подготовка значительно снижает риск оперативного вмешательства, чаще всего обширного и травматичного. Длительность ее зависит от тяжести состояния пациентки и не должна превышать 1 – 3 дней. В это время проводится тщательное клинико-лабораторное обследование.

Рис. 3. Режимы лечения, используемые в терапии сепсиса или предлагаемые как имеющие эффективность при сепсисе:

Сплошная линия – методы обычного использования; штриховые линии – методы, которые проверены клиническими испытаниями и показали эффективность в популяции определенных групп больных; +++ – вещества, которые улучшают исход при сепсисе. Некоторые были исследованы при применении у человека, другие – in vitro.

В соответствии с результатами срочного обследования проводят интенсивную предоперационную подготовку, которая включает:

1) срочные хирургические манипуляции (пункция гнойного очага, дренирование и длительное промывание и др.);

2) коррекцию анемии и гипопротеинемии (внутривенное введение 500 – 1000 мл свежей донорской крови, 250 – 500 мл протеина, 100 – 200 мл альбумина, 250 – 500 мл плазмы);

3) поддержание объема циркулирующей жидкости и улучшение периферического кровообращения (инфузия растворов средне- и высокомолекулярных декстранов);