Валерий Кривецкий - Черепно-мозговая травма. Руководство

Оценка состояния иннервации мимигеской мускулатуры также помогает в уточнении топического диагноза. Симптомы раздражения проявляются фокальными подергиваниями нижней группы мимической мускулатуры на противоположной от гематомы стороне. При выпадении отмечается опущение на противоположной стороне угла рта, сглаженность носогубной складки, при сомкнутых губах щека «парусит».

У больных, находящихся в тяжелом состоянии, провести оценку функции каудальной группы черепных нервов порой затруднительно. В топической диагностике супратенториальных гематом решающего значения такая оценка не имеет и свидетельствует в большинстве случаев о степени развития дислокации мозга. Угнетение глоточных рефлексов, парез мягкого нёба в виде бульбарных и псевдобульбарных параличей не являются патогномоничными для постановки диагноза внутричерепной гематомы.

Рис. 12. Изменение величины зрачков по мере формирования внутричерепной гематомы:

а – миоз на стороне гематомы; 6 – зрачки равны; в – расширение зрачка на стороне гематомы; г – двусторонний мидриаз

При сдавлении доминантного полушария у пострадавших могут отмечаться расстройства речи от дизартрии до афазии (моторная, сенсорная).

Важным симптомом является наличие у пострадавшего судорожного припадка как признака раздражения коры и подкорковых структур. При этом очень важно «уловить» фокальный компонент припадка, т. е. его начало. Подергивания в конечностях по типу джексоновских судорог с возможной дальнейшей генерализацией припадка помогают в топической диагностике фактора компрессии. Как правило, очаг локализуется на противоположной стороне. В отличие от эпилептических приступов, не связанных с компрессией мозга, после припадков «травматического» генеза нарастает пирамидная недостаточность, т. е. глубина пареза увеличивается.

Контралатеральный гемипарез при внутричерепных гематомах отмечается примерно в 22 – 28 % случаев. Однако следует помнить и о возможности наличия гомолатерального гемипареза, формирующегося вследствие фронтальной дислокации головного мозга. При этом происходит придавливание противоположной ножки мозга (где проходят пирамидные пути от полушария) к вырезке намета мозжечка. Гомолатеральные гемипарезы встречаются при травматических внутричерепных гематомах в 3 – 4 % случаев.

Излившаяся кровь приводит к повышению внутричерепного давления и раздражению мозговых оболочек.

Менингеальный синдром в виде рефлекторной ригидности затылочных мышц и менее выраженного симптома Кернига, преобладающего на стороне гематомы, дают картину продольной диссоциации оболочечных знаков.

Один из «классических» симптомов – брадикардия (урежение пульса менее 60 уд/1 мин) в остром периоде ЧМТ встречается в 20 – 30 % случаев. По мере нарастания декомпенсации и развития дислокационного синдрома брадикардия сменяется тахикардией, нарушается дыхание, вначале повышается, а затем снижается уровень артериального давления, нередка гипертермия.

Формирующаяся внутричерепная гематома, особенно на фоне сопутствующего ушиба головного мозга, развития полушарного отека приводит к значительному росту внутричерепного давления. Обусловленная этим общемозговая симптоматика проявляется сильной головной болью, рвотой, нарастающим угнетением сознания, психомоторным возбуждением, различными галлюцинациями. По мере развития дислокационного синдрома возможно развитие горметонических судорог, децеребрационной ригидности, атонии, арефлексии с угнетением витальных функций.

Практика показывает, что на основании только одних клиниконеврологических данных не всегда удается установить диагноз внутричерепной гематомы. Сложное сочетание общемозговых, очаговых полушарных, первичных и вторичных стволовых симптомов, менингеальных знаков затрудняет топическую диагностику компрессии головного мозга. Для того чтобы как можно раньше выявить и по возможности удалить гематому, необходимо в первые часы после травмы или поступления пострадавшего провести комплексное и всестороннее обследование.

Объем инструментальной диагностики зависит от состояния пострадавшего, наличия признаков дислокации мозга, наличия стволовых расстройств. Быстрое нарастание синдрома компрессии головного мозга вынуждает сужать объем инструментальной диагностики и делать выбор в пользу ранней операции.

Как только установлен диагноз внутригерепной гематомы, диагностигеские исследования прекращают и немедленно выполняют оперативное вмешательство.

Основной принцип проведения инструментальных исследований – от простого к сложному.

При трактовке краниограмм с зоной вдавленного многооскольчатого перелома можно связать расположение эпидуральной гематомы, особенно если одна из линий перелома проходит в проекции сосудистой борозды. Одним из достоверных признаков наличия внутричерепной гематомы в одном из полушарий мозга является смещение тени обызвествленной шишковидной железы в противоположную сторону. Такой рентгенологический симптом наблюдается примерно у одной четверти пострадавших.

Ведущим методом инструментальной диагностики внутричерепных гематом на этапе квалифицированной помощи является одномерная энцефалоскопия. Достоверность ее колеблется от 80 до 96 %. Дислокация срединных структур при битемпоральной локации более 3 мм позволяет заподозрить наличие фактора компрессии.

Проведение люмбалъной пункции с целью диагностики внутригерепной гематомы противопоказано. Извлечение даже небольших количеств ликвора (1 – 2 мл) у пострадавших с острыми внутричерепными гематомами ведет к снижению давления цереброспинальной жидкости в дистальных отделах ликворосодержащей системы. Это может привести к развитию или усугублению дислокации мозга с его вклинением.

Состояние ликвора и его давления для диагностики интракраниальных гематом практигеского знагения не имеет. Гематомы могут формироваться как при бесцветном, так и при окрашенном кровью ликворе, на фоне нормального, повышенного или даже пониженного давления.

На каротидных ангиограммах можно выявить бессосудистую зону в виде двояковыпуклой линзы при эпидуральных (рис. 13) и полулунной формы при субдуральных гематомах (рис. 14).

Рис. 13. Ангиограмма (артериальная фаза) пострадавшего с эпидуральной гематомой. Бессосудистая зона в форме двояковыпуклой линзы со смещением и прижатием ветвей средней мозговой артерии