Коллектив авторов - Стоматология

Медикаментозные и токсические нарушения развития зубов встречаются в последние годы несколько чаще. Это, прежде всего, нарушение развития эмали в результате гипервитаминоза D(рис. 4.2, см. цв. вкл.).

Под влиянием больших доз эргокальциферола минерализация эмали проходит преждевременно, когда белковая матрица эмали еще не полностью сформирована. В результате этого неблагоприятного процесса минерализация происходит атипично, и на прорезывающихся зубах (обычно фронтальных и первых молярах) образуются участки в виде своеобразных поясов, перетягивающих коронку зуба. Поражения симметричны по размерам и форме, расположены на одноименных зубах справа и слева. Место, где имеются нарушения эмали на коронке зуба, зависит от сроков возникновения гипервитаминоза D: ближе к режущему краю резцов – в первые 3 мес. жизни; в центре коронки – на 6-м мес. жизни; ближе к шейке зуба – на 7 – 9-м мес. жизни. Размеры дефектов зависят от временно́й продолжительности передозировки препарата и они могут составлять 0,5 – 1,0 мм в глубину и ширину, но иногда достигают 2,0 – 3,0 мм глубины. Поверхность дефектов твердая, отличается по цвету от остальной части зуба.

При сборе анамнеза у матери во всех случаях удалось установить имевшую место передозировку эргокальциферола, отмеченную врачами-педиатрами. Происходило это обычно из-за желания родителей «сделать лучше», что приводило к увеличению дозы препарата в 3 – 4 раза вместо рекомендуемой. Другим источником гипервитаминоза являлись детские молочные смеси, в которых содержалось достаточно большое количество эргокальциферола.

По данным, полученным путем обследования по обращаемости, медикаментозные и токсические нарушения развития эмали зубов возросли с 1978 по 1997 г. в 5 – 6 раз, достигнув в целом 12,1 % от числа всех некариозных поражений зубов. В том числе последствия гипервитаминоза D составили 90,7 %, а тетрациклиновые зубы – всего 9,3 %.

Из приведенных данных становится ясно, что в эту нозологическую группу отнесены, так называемые, « тетрациклиновые зубы»,т. е. зубы, окрашенные под влиянием приема тетрациклина, назначенного в период формирования зубов. Наряду с этим установлено, что этот препарат, откладывающийся в скелете, отрицательно влияет на минеральный обмен в костях и зубах. Такие зубы чаще поражаются кариесом и некариозными поражениями 2-й группы, в частности повышенной стираемостью.

Клинически это проявляется в виде окрашивания отдельных участков зуба или всей коронки в желтый цвет: от светло-желтой окраски до темно-желтой (вначале), от грязно-серой до буро-коричневой спустя некоторое время. Увеличение интенсивности окраски происходит под влиянием света, пищи, питья и т. п. Причина, как правило, устанавливается при сборе анамнеза.

Профилактикаэтих нарушений развития зубов состоит в строгом соблюдении дозировки при назначении эргокальциферола и исключении препаратов тетрациклинового ряда в период формирования зубов у детей, т. е. в первый и второй годы жизни.

Лечебные мероприятияво всех случаях следует начинать с комплексной реминерализующей терапии по ранее указанным схемам и в соответствии с возрастом пациента. Затем через 2 – 3 мес. лечебные мероприятия должны быть дифференцированы в зависимости от глубины и размера поражений. Так, если последствия нарушения эмали в результате гипервитаминоза эргокальциферола незначительны (есть поперечные полоски не шире и не глубже 1,0 мм), следует приступить к поэтапному выравниванию дефекта на вестибулярной поверхности зубов путем микросошлифовывания эмали по краям дефекта алмазным бором с желтой полоской с последующей полировкой.

На первом этапе эмаль сошлифовывается всего на 0,10 – 0,15 мм. Затем пациента отпускают для продолжения комплексной реминерализующей терапии на 1,0 – 1,5 мес. На последующих этапах соблюдается тот же принцип чередования сошлифовывания эмали с реминерализующей терапией. Таким образом, постепенно за несколько посещений выравнивают вестибулярную поверхность зубов практически полностью. Завершают лечебные мероприятия комплексной реминерализующей терапией. В данном случае аппликации фосфатсодержащих зубных паст необходимо проводить дважды в день, особенно сразу после сошлифовки. Рекомендуется следить за ходом реминерализации в сошлифованных участках эмали, используя индекс реминерализации. Обычно 30 – 40 дней достаточно, чтобы эти участки имели окраску тканей зуба и не впитывали раствор йода. Наблюдения за пациентами и положительные результаты такого лечения получили косвенное подтверждение в работах ряда авторов, считающих возможным сошлифовывание эмали в лечебных целях и последующую ее реминерализацию (Хорошилкина Ф. Я., Анджеркумян Г. А., 1997; El-Mangoury N. H., 1991).

При более глубоком и широком дефекте, который невозможно восстановить указанным способом, также необходимо проведение комплексной реминерализующей терапии в течение 2 – 3 мес. Затем проводится реставрация дефектов стеклоиономерным цементом, которая со временем может быть корректирована композитными материалами.

Лечение, вернее восстановление цвета при «тетрациклиновых зубах» – задача сложная и иногда невыполнимая. Если препарат принимался всего 2 – 3 дня и в результате этого на зубах имеется желтая полоска 1 – 2 мм, то комплексная реминерализующая терапия может устранить этот дефект окраски эмали за 6 – 9 мес. Такие наблюдения есть, и они дали хорошие результаты, но не у всех больных. При окраске всех коронок зубов и тем более при позднем обращении, когда цвет их становится темно-желтым или даже коричневым, восстановление естественного вида зубов не представляется возможным. Многие авторы считают, что в этом случае может помочь только рациональное протезирование, так как реставрация зубов путем применения композитных материалов или виниров, требующих кислотного травления эмали, проводить не следует из-за плохой минерализации, обусловленной неблагоприятным действием тетрациклина.

В последние годы появился некоторый прогресс в устранении тетрациклиновой пигментации зубов. В таких сложных случаях Е. A. Aldecoa, F. G. Mayordomo (1994) предложили метод внутреннего (интрадентального) отбеливания зубов с использованием смеси пербората натрия и перекиси водорода в определенных соотношениях. Авторы рекомендовали оставлять эту смесь в полости зуба на 4 нед., после этого меняли отбеливающий препарат и снова закрывали полость временной пломбой. Процесс отбеливания занимал 10 – 12 нед., и авторы отмечали хорошие результаты. Повторное потемнение зубов было лишь у 10 % лиц.

Основной особенностью некариозных поражений является прорезывание с уже имеющимися нарушениями строения эмали, дентина или всех минерализованных тканей коронки зуба. Если гипоплазия и флюороз зубов не представляют особых трудностей для диагностики, то наследственные нарушения развития зубов весьма разнообразны, трудно распознаваемы, требуют больших знаний и опыта как для диагностики, так и для последующего лечения. Очень важно помнить, что нарушения зубов этой группы связаны с общими факторами здоровья человека в период развития зубов, и эти негативные факторы желательно установить, а характер структурных нарушений тканей зубов определяет дальнейшие методы лечения.