Коллектив авторов - Справочник по инфекционным болезням у детей

СП МЗ 2002 г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».

Шифр МКБ-10.В 16 – острый вирусный гепатит В; В 16.0 – острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой; В 16.1 – острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы; В 16.2 – острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой; В 16.9 – острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы.

Определение. Вирусный гепатит В (ВГВ) – острое или хроническое поражение печени, характеризующееся выраженным полиморфизмом клинических проявлений от стертых, бессимптомных до злокачественных форм, длительным течением и частым формированием цирроза печени и гепатокарциномы.

Эпидемиология.ВГВ инфицированно около 2 млрд, а носителями его являются более 350 млн человек. Источник заболевания – больные всеми формами острого и хронического ВГВ и вирусоносители. Ведущим является искусственный путь передачи – парентеральный, через кровь при гемо-, плазмотрансфузиях, инъекциях, оперативных вмешательствах и других манипуляциях, проводящихся с при использованием плохо обработанного инструментария. К естественным путям относят – перинатальный (инфицирование новорожденного больной матерью внутриутробно, в родах или после рождения), гемоконтактный (заражение контаминированной кровью в быту через раны, порезы, предметы личной гигиены, игрушки) и половой. Достаточная доза для инфицирования 10 -8– 10 -9мл крови, содержащей вирус. У HВeAg-положительных матерей вероятность заражения ребенка составляет 70 – 90 %, а у HВeAg-отрицательных – менее 10 %. Грудное вскармливание не имеет практического значения в распространении ВГВ. К группам риска относятся медицинские работники, больные гемофилией, лейкозом, онкозаболеваниями, отделений гемодиализа и реципиенты крови, наркоманы, лица, имеющие бытовой контакт с больными и носителями HBV.

Этиология.Вирус гепатита В (HBV), относится к семейству гепадновирусов, диаметр 42 – 45 нм. Имеет сложную структуру, включающую ДНК, фермент ДНК-полимеразу и 5 антигенов, в том числе HBsAg-поверхностный, HВcAg-ядерный и HВeAg-инфекциозности. По вариабельности S-гена выделяют A-, B-, C-, D-, E-, F-, G-генотипы вируса, в России распространены генотипы В,СиD.Вирус очень устойчив к действию физических и химических фактров, сохраняется при комнатной температуре 3 мес., при замораживании – 15 – 20 лет, не чувствителен к УФО, эфиру и формалину. Погибает при кипячении через 10 мин, при автоклавировании (120 °C) через 5 – 10 мин, при воздействии этиловым спиртом, фенолом, перекисью водорода и сухим паром (180 °C) в течение 1 ч.

Патогенез.Парентерально HBV попадает в кровь и достигает клеток печени. Он обладает выраженной гепатотропностью, поскольку на его поверхностной оболочке имеются рецепторы, способствующие прикреплению его к мембране гепатоцита и проникновению внутрь клетки, где и происходит его репликация. Одновременно с репликацией вируса отмечается активация иммунной системы (макрофагов, интерлейкинов, Т-, В-, К-клеток). Сборка отдельных компонентов вируса и полного вириона в цитоплазме заканчивается презентацией HBcAg и HВeAg на мембране гепатоцита, где и происходит их «узнавание» иммуноцитами. Цитолиз инфицированных гепатоцитов осуществляется цитотоксическими Т-лимфоцитами. Основной мишенью является HBcAg, иммуногенность которого в 100 раз выше остальных Аг. Течение и исход болезни зависит от характера и степени выраженности иммунного ответа, генетической предрасположенности заболевшего и особенностей самого вируса. Избыток синтезированных HBsAg и HВeAg поступает в кровь. С момента распознавания вирусных Аг в организме вырабатывается большое количество Ат (анти-HBc, анти-HВe, анти-HBs) и аутоАт, которые связывают соответствующие Аг в ЦИКи и прекращают их циркуляцию в крови. Слабый иммунный ответ не приводит к элиминации вируса и способствует развитию ХГ, а иммунные комплексы, осаждаясь в эндотелии различных органов, вызывают внепеченочные проявления болезни (васкулиты, эндартерииты, гломерулонефрит и др.).

В последние годы доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Это позволяет HBV «ускользать» от иммунного надзора, так как лимфоциты и моноциты не контролируются иммуноцитами. Другими путями «ускользания» являются способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита и способность к мутациям. Недосягаемость вируса – одна из причин хронического течения инфекции.

Симптомы и течение.Симптоматика типичной желтушной формы ВГВ сходна с ВГА, но имеет особенности. ИП от 8 нед. до 6 мес., в среднем 3 – 4 мес. Начало постепенное, с нарушения самочувствия, разбитости, снижения аппетита, тошноты, гипертермии, чаще выявляется артралгический синдром. Желтушный период от 7 – 10 дней до 2 мес. С появлением желтухи интоксикация нарастает, усиливается слабость, головные боли, анорексия, «горечь» во рту и «тяжесть» в правом подреберье. Желтуха, достигая максимума, длительно сохраняется, а затем медленно исчезает. Необходимо обращать внимание на появление адинамии, повторных рвот, кровоточивость десен, геморрагические высыпания на коже и слизистых, свидетельствующих о тяжелом течении болезни и возможных осложнениях. Восстановительный период и период реконвалесценции длятся от 2 до 6 мес. и характеризуются постепенным исчезновением всех симптомов.

Стертая , безжелтушная формы протекают малосимптомно, но наличие гепатомегалии, гиперферментемии и маркеров HBV позволяют их диагностировать. При обследовании контактных выявляются носители НВsAg (субклинические и инаппарантные формы инфекции). Но ВГВ может начинаться остро, с полиморфной сыпи, моно-, полиневрита.

Злокачественная форма (фульминантный гепатит) — остро развившееся заболевание с симптомами нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью. Возникновение его часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, с одновременным действием нескольких вирусов, особенно HBV + HDV. В последние годы важная роль отводится мутантным штаммам.

Течение ВГВ может быть острое (до 3 мес.), затяжное , прогредиентное (до 6 мес.) и хроническое (свыше 6 мес.). Клиническая картина и течение во многом зависят от возраста больного. У новорожденных и детей раннего возраста ВГВ протекает в 70 – 90 % случаев в безжелтушной, субклинической форме и нередко имеет первично-хроническое течение, у детей 4 – 6 лет безжелтушные формы ВГВ выявляются в 10 – 40 % случаев. У подростков и взрослых чаще отмечаются манифестные желтушные формы болезни средней тяжести, протекающие циклично. Частота фульминантного гепатита, который регистрируется чаще у маленьких детей, менее 0,5 – 1,0 %. Затяжное течение регистрируется в 10 – 12 % случаев.