Коллектив авторов - Справочник по инфекционным болезням у детей

Осложнения.В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдаются 1 – 2 повторные волны гиперферментемии, которые могут быть связаны с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний. К более поздним рецидивам следует подходить очень осторожно, дифференцируя их с хроническим течением болезни. Тяжелое течение ВГВ может осложниться развитием острой печеночной недостаточностью и печеночной комой. Выделяется несколько периодов.

Начальный период, или период предвестников , – снижение аппетита, повторные рвоты, гипертермия, нарушение сна, вялость или психомоторное возбуждение, геморрагический синдром (сыпь на коже, слизистых, кровоточивость десен и из мест инъекций, рвоты «кофейной гущей»), желтушность кожи различна – от полного отсутствия до интенсивного. Сознание еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют; может появляться икота. Объективно: тахикардия, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени, ее болезненность при пальпации, спленомегалия, тенденция к олигоурии, появление спонтанных болей в правом подреберье. Высокая активность трансфераз, снижение показателей белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, замедленное СОЭ свидетельствуют о нарастании печеночной недостаточности.

Прекома. Приступы психомоторного возбуждения сменяются апатией и адинамией, регистрируются подергивания отдельных групп мышц. Взгляд не фиксируется, зрачки расширенны, брюшные рефлексы угасают. Появляется слабый печеночный запах, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая и дряблая. Происходит повышение СОЭ, активность ферментов начинает снижаться, как и показатели свертывающей системы. Данные признаки характерны для начала развития массивного некроза печени. Прекома может длиться от 2 – 3 сут при остром и до 7 – 10 сут при субфульминантном подостром течении, но возможен и быстрый переход из одной стадии в другую.

Кома 1 . Стойкое отсутствие сознания, беспокойство, судороги, нарастание отечности тканей лица, брюшной стенки, стоп. Болевые рефлексы еще сохранены, выражены патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стоп; постоянный печеночный запах, печень резко уменьшена в размерах, появляется симптом «пустого подреберья» и токсическое дыхание, диурез снижен, возможно недержание мочи. Длительность комы 1 от 1 до 2 сут (возможно затягивание или укорочение до нескольких часов с быстрым переходом в кому 2). Кома 2. Полное отсутствие сознания и болевой реакции, реакции на свет. Возникает патологическое дыхание Куссмауля или Чейн – Стокса. Сохраняется резкий печеночный запах и симптом «пустого подреберья», анурия, но может быть и недержание мочи и кала. Продолжительность комы 2 – от нескольких часов до суток.

Осложнениями тяжелой (фульминантной) формы ВГВ также могут быть ОГМ, желудочно-кишечные кровотечения, ОПН и вторичная генерализованная инфекция.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Значимые опорные признаки для диагностики ВГВ: 1) эпидемиологические (сведения о трансфузиях, оперативных, парентеральных и инструментальных медицинских вмешательствах, инъекциях, в том числе и наркотических веществ, татуировках, пирсинге и других манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными ВГВ и носителями HВsAg); 2) Клинические (постепенное начало, выраженная слабость, тошнота, диспептический синдром, длительный преджелтушный период и сыпи в сочетании с гепатомегалией, усиление интоксикации после появления желтухи); 3) биохимические (повышение АлАТ, АсАТ, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни); 4) серологические (решающие) – специфические маркеры острой фазы HBsAg, анти-HBc IgM, HBeAg, ДНК-HBV (при инфицировании мутантными штаммами HВsAg или HВеAg могут не определяться в связи с чем целесообразно определение всего спектра).

Дифференциальная диагностика ВГВ проводится со всеми ВГ, с гемолитическими, механическими желтухами, с гиперферментемией, обусловленной различными бактериальными и вирусными инфекциями, включая ОКИ, иерсиниоз, лептоспироз, стафилококковую, герпес-вирусные инфекции. А также с токсическим, лекарственным гепатитом, с ревматизмом и другими аутоиммунными заболеваниями, сопровождающимися интоксикацией, суставным синдромом, болями в животе гиперферментемией, и с хроническим гепатитом.

Лечение.Госпитализация обязательна из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений. Базисная, патогенетическая и симптоматическая терапия является единой для всех гепатитов (см. ГА) и проводится при лечении типичной желтушной формы ВГВ. Поскольку она в большинстве случаев протекает циклично, гладко и заканчивается выздоровлением, то назначения противовирусной терапии (ПВТ), как правило, не требуется. Показания к ПВТ – признаки ациклического, прогредиентного течения болезни, а также легкие, безжелтушные, субклинические формы ВГВ с циркуляцией в крови ДНК, HВеAg, HBsAg более 4 – 6 нед.

Противовирусными препаратами, разрешенными в педиатрии, являются рекомбинантные α-интерфероны-2α и -2β (виферон в свечах – с периода новорожденности, парентеральные α-интерфероны – реаферон, роферон А, реальдирон, интрон А – с 3 лет) и синтетический нуклеозид ламивудин (эпивир, зеффикс – с периода новорожденности). Курс лечения 2 – 3 нед., может быть увеличен до 1,5 мес. и более, так как длительность его зависит от динамики серологических маркеров. Доза α-интерферона 3 млн МЕ/м 2, но не более 5 млн МЕ вводится 1 раз в сутки; первые 3 инъекции – ежедневно, далее – 3 раза в неделю (альтернативная схема – ежедневное введение препарата в течение 1 мес., далее при необходимости 3 раза в неделю.). Виферон вводится ректально 2 раза в день в течение 10 дней, а затем 3 раза в неделю. Ламивудин назначается в дозе 3 мг/кг ежедневно. Возможно использование индукторов интерферона (циклоферона, амиксина, неовира), длительность курса от 10 дней до 1,5 мес.

Противопоказания для проведения ПВТ – тяжелые соматические, эндокринные, аутоиммунные заболевания, болезни крови, психические расстройства. Тяжелая форма ВГВ требует интенсивной терапии. Инфузионная терапия проводится с учетом диуреза; используются 5 – 10 % р-ры глюкозы, 1,5 % реамберин, гепасол А, белковые препараты (альбумин, плазма крови), плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин). Соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1. Для купирования процессов ПОЛ, тканевой гипоксии и гипоксии мозга назначаются эссенциале форте, цитофлавин, витамин С, цитохром С, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс); мочегонные (лазикс), при появлении признаков нарушения дыхания – перевод на ИВЛ. В комплексной терапии используются методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, мембранная плазмофильтрация, гемосорбция), ГБО; показана коротким курсом противовоспалительная терапия ГКС (преднизолон 3 – 6 мг/кг/сут, а при злокачественной форме – 10 – 15 мг/кг/сут). В лечении больных с иммунотолерантным типом фульминантного гепатита и поздним развитием печеночной энцефалопатии могут быть применены α-интерфероны (роферон А, интрон А, интераль), однако при гипериммунном ответе они противопоказаны. Возможно внутривенное введение иммуноглобулинов, в том числе и специфических (гепатек), однократно или повторно в дозе 0,4 – 0,8 г/кг. Для снижения гипераммониемии и всасывания аммиака из кишечника – внутривенное введение препарата гепа-марц (2 – 5 г/сут) и перорально дюфалак (30 – 50 мл/сут). Для предупреждения всасывания токсических метаболитов необходимы: постоянный уход за кожей, очистительные клизмы, промывание желудка, применение слабительных, адсорбентов, Аб для подавления вторичной флоры.