Коллектив авторов - Справочник по инфекционным болезням у детей

Патогенез.Вирус с инфицированной кровью проникает в гепатоциты, где происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой. НСV подавляет активацию СD4+, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лф. Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками играет важнейшую роль в развитии различных форм HCV-инфекции. Усиленная продукция IL-4 и IL-10 ингибирует функцию Th1, угнетает продукцию γ-IFN и IL-2, способствуя хроническому течению болезни. Так же получены данные и о возможности самого вируса оказывать модулирующее действие на иммунный ответ и ускользать от него. Возможность репликации вируса в иммунопривилигированных местах (клетках иммунной системы, тканях головного мозга) делает его недоступным для ЦТЛ. Гуморальный ответ при ВГС выражен слабее, чем при ВГВ, о чем свидетельствует менее интенсивное антителообразование: анти-HCV IgМ появляются только через 8 – 16 нед. от момента инфицирования и в острую стадию вируснейтрализующее действие их слабее, в сравнении с анти-HCV IgG. Кроме прямого цитопатического действия, ведущими механизмами повреждения печени являются иммунный цитолиз, апоптоз, а также аутоиммунный механизм, с которым связана высокая частота внепеченочных проявлений при НСV-инфекции (васкулит, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит, артриты, синдром Шегрена). В генезе этих заболеваний лежат иммуноклеточные и иммунокомплексные процессы, что дает основание рассматривать HCV-инфекцию как мультисистемное заболевание. Немаловажная роль отводится и иммуногенетическим факторам, о чем свидетельствуют различия в частоте выявления ХГ С в разных этнических группах, проживающих на одной территории, и то, что благоприятный исход острого ВГС чаще регистрируется у больных с генотипом HLA класса ІІ.

Симптомы и течение.Острые формы ВГС составляют 9 – 20 %. ИП – 28 – 56 дней. Клиническая симптоматика характеризуется слабо выраженной интоксикацией, у большинства больных самочувствие удовлетворительное, умеренная слабость, ухудшение аппетита, тяжесть в правом подреберье обнаруживаются только при активном сборе анамнеза. Объективно отмечается гепатомегалия без сочетанного увеличения селезенки. Желтуха нерезкая и непродолжительная. Повышение активности трансфераз имеет волнообразный характер, длительная умеренная гиперферментемия, как правило, сохраняется и после выписки больного, т. е. истинная реконвалесценция не наступает. Безжелтушные и субклинические формы инфекции ввиду скудности симптоматики и легкости течения часто не диагностируются и больные выявляются уже на стадии ХГ.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Диагностика острого ВГС основана на данных эпиданамнеза, свидетельствующих о наличии парентеральных вмешательств, либо сексуального контакта с больным ВГС, и клинико-биохимических симптомах гепатита. Основу биохимической диагностики при ВГС, как и при других гепатитах, составляют энзимологические методы. С конца ИП и в течение всего периода заболевания выявляется повышенный уровень АлАТ, АсАТ, реже – гипербилирубинемия; изменения коллоидных проб в острый период, как правило, не отмечается. Решающим в диагностике будет выявление специфических Ат HСV классаМиGметодом ИФА и РНК методом ПЦР. Сроки появления Ат, по сравнению со сроками повышения АлАТ, запаздывают на 4 – 8 нед., РНК выявляется через 1 – 2 нед. после заражения.

Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями, что и при ВГА, и ВГВ.

Лечение.Больные подлежат госпитализации для уточнения диагноза, фазы процесса и лечения. Базисная, патогенетическая и симптоматическая терапия проводится аналогично ВГА и ВГВ в соответствии с формой тяжести заболевания. По данным ряда исследователей, назначение α-интерферона в острую фазу болезни способствует выздоровлению в 60 % случаев. Факторами, повышающими эффективность интерферонов являются: а) инфицирование генотипом 2 или 3; б) небольшая длительность инфекции; в) низкий уровень HСV в сыворотке и повышение АлАТ более, чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы; г) молодой возраст. Схема интерферонотерапии может ограничиваться в острую фазу ВГС 4-недельным курсом и дозой 3 млн МЕ препарата, который вводится первые три дня ежедневно, в дальнейшем 3 раза в неделю. При назначении α-интерферона спустя 2 – 3 мес. после заражения – курс следует продлить до 3 мес.

Прогноз.Острый желтушный ВГС, как правило, заканчивается выздоровлением, безжелтушный – переходом в латентную фазу ХГ (хроническое носительство вируса), продолжительностью 10 – 20 лет, далее наступает реактивация (прогрессирование) с формированием ЦП в 25 – 30 % случаев, возможно развитие гепатокарциномы.

Профилактика и мероприятия в очаге.Мероприятия в очаге аналогичны при ВГВ. Активная профилактика наркомании, действенная санитарно-просветительная работа, выявление скрытых источников ВГС могут обеспечить положительные результаты в профилактике этого заболевания.

Специфической профилактики в настоящее время нет.

Правила выписки пациентов.Больной ВГC выписывается из стационара при исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени и активности АлАТ и АсАТ (через 2 – 3 нед. от поступления). Допускается сохранение умеренной гиперферментемии (до 1,5 – 2 норм), гепатомегалии и маркеров вируса (анти-HCV, РНК HCV). После выписки осмотр и контроль биохимических показателей через 10 – 14 дней. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.

Диспансеризация.Диспансерное наблюдение осуществляется либо в гепатологических консультационно-диагностических центрах, либо в детской поликлинике по месту жительства в течение 12 мес. Определение биохимических и серологических маркеров следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца. При длительном сохранении или нарастании клинико-лабораторных изменений показана повторная госпитализация или углубленное обследование в амбулаторных условиях для исключения хронического течения процесса и выбора тактики терапии. Проведение профилактических прививок разрешается не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, занятия физкультурой – через 3 – 6 мес. Снятие с диспансерного учета возможно не ранее 6 мес. от начала болезни при наличии в двух очередных обследованиях нормальных клинико-биохимических показателей и отсутствии анти-НСV.

Перечень действующих документов.Приказ МЗ № 408 от 1989 г.

СП МЗ 2002 г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».