Коллектив авторов - Справочник по инфекционным болезням у детей

Шифр МКБ-10.B16.0 – острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой; B17.0 – острая дельта-(супер) – инфекция вирусоносителя гепатита B.

Определение. Вирусный гепатит D (гепатит дельта) (ВГD) – инфекционное заболевание, протекающее с поражением печени, вызываемое вирусом, требующим для свой репликации присутствия вируса гепатита В, нередко является причиной развития фульминантной формы и хронического активного гепатита.

Эпидемиология.BГD антропонозная инфекция, распространена, как и ВГВ, повсеместно, но о частоте судить сложно из-за отсутствия регистрации, предположительно составляет 5 – 15 %. среди больных ВГВ.

Механизм передачи инфекции парентеральный (гемоконтактный). Пути передачи – гемо-, плазотрансфузии инфицированной крови и ее препаратов, использование медицинских инструментов, загрязненных вируссодержащей кровью. Наиболее поражаемые группы – больные гематологических, онкологических стационаров, ожоговых центров, отделений гемодиализа, наркоманы. Вопрос перинатальной передачи вируса от больной матери ребенку изучен не достаточно. Однако в литературе имеются единичные данные о возможности реализации этого пути. Инфицирование ребенка чаще всего происходит в интра- и постнатальном периодах.

Этиология.Вирус гепатита D (HDV) – это сферическая частица размером 30 – 37 нм, наружной оболочкой которой является HBsAg, а нуклеокапсид содержит РНК и антиген HDAg. HBV по отношению к HDV является хелперным (вспомогательным) вирусом, необходимым ему для проникновения в клетку и размножения. Экспериментально доказано, что функцию помощника могут выполнять и другие вирусы семейства Hepadnaviridae . В настоящее время D-агент считают вирусом, но не относят его ни к одному из семейств, сделав единственным представителем нового рода — Deltavirus . Выделяют 3 генотипа HDV, все они относятся к одному серотипу. Самым распространенным в Европейской части и в России является генотип 1.

Патогенез.В основе развития заболевания, которое может протекать в виде ко- и суперинфекции, лежит одновременное поражение печени двумя вирусами, приводящее, как правило, к более тяжелому поражению печени. HDV проникает в организм с инфицированной кровью парентерально или гемоконтактноистоком крови попадает в печень, а далее в гепатоциты. HDV обладает выраженным цитопатогенным действием, что по механизму воздействия на печень и клинической характеристике сближает его с HAV. Однако HD-Ag, так же как и антигены HBV, может экспрессироваться на мембрану гепатоцита и инициировать иммунопатологический ответ. В эксперименте доказана способность HDV вызывать аутоиммунные реакции, что дает основание рассматривать его как один из факторов развития аутоиммунного компонента и аутоиммунного гепатита. HDV по отношению к HBV обладает иммуносупрессивным действием и приводит, как правило, к подавлению его репликации, что подтверждается прекращением циркуляции HBeAg, а у части больных в момент реактивации HD-инфекции и HBsAg. Аналогично HBV сила иммунного ответа при ВГD имеет определенную генетическую предрасположенность и связана с антигенами HLA, особенно с А8, В35, DR2.

Симптомы и течение.BГD может проявляться в виде коинфекции (инфицирование сразу двумя вирусами), либо в виде суперинфекци (инфицирование HDV больного острым или хроническим ВГВ). ИП от 1 до 6 мес. Коинфекция характеризуется острым началом, интоксикацией, высокой температурой, частыми болями в суставах, животе, желтухой. Начальная симптоматика сходна с клиническими проявлениями при ВГА, но в дальнейшем напоминает ВГВ: с появлением и усилением желтухи нарастает интоксикация, сохраняется длительный субфебрилитет, самочувствие больного ухудшается. При суперинфецировании регистрируется более короткий ИП и продромальный период. Особенность BГD заключается в волнообразном течении с клинико-биохимическими или только биохимическими обострениями через 2 – 3 нед., которые по тяжести могут быть более выраженными, чем начальные проявления. Нередко тяжелые формы ВГD трансформируются в фульминантный гепатит. Чаще он развивается при суперинфекции, но может быть и при коинфекции. Клинические проявления такие же, как и при ВГВ, однако для ВГD более характерно развитие субфульминантного гепатита с подострым субмассивным некрозом печени. Как правило, период выраженных симптомов интоксикации – длительный, а коматозный – не столь молниеносен, поэтому признаки гепатоцеллюлярной недостаточности и комы развиваются в более поздние сроки – на 2 – 3-й нед., но геморрагический синдром выражен и постоянен. Каких-либо биохимических отличий не имеется, при серологическом исследовании удается выявить РНК-HDV. Безжелтушные и субклинические формы также имеют место, но диагностика их затруднена из-за недостаточного объема проводимых обследований. Как правило, эти формы выявляются случайно при обследовании носителей HBsAg или больных ХГ и большая часть таких больных регистрируется в гиперэндемичных зонах по ВГВ.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Опорными признаками являются данные о парентеральных вмешательствах, необычно тяжелое течение болезни, двухволновый характер гиперферментемии, желтушные обострения или изменение характера течения болезни у больных ХГ В и носителей HBsAg, а решающими – определении серологических маркеров ВГD анти-HDV IgM, IgG методом ИФА и РНК – ПЦР. При коинфекции активная репликация HBV сменяется его супрессией и активацией HDV; при завершении инфекции маркеры HDV исчезают раньше, чем HBV. При суперинфекции с самого начала болезни отмечается высокий уровень репликативной активности HDV и низкий – HBV (положительные РНК-HDV, HDAg, HBsAg и отрицательные – ДНК-HBV, HBeAg, анти-НВс IgM). Длительное персистирование анти-НD IgM и G свидетельствует о затяжном, прогредиентном течении болезни. Исчезновение маркеров репликации (РНК, анти-HDV IgM) и реактивация HBV (ДНК-HBV(+), HBeAg(+), анти-НВс IgM(+) на фоне умеренной гиперферментемии) указывает на хроническое течение микст-гепатита. Возможно сочетание сразу трех вирусов гепатитов В, С и D, чаще регистрируемое у взрослых и наркоманов. Определение серологического профиля говорит о том, что HDV может подавлять не только НВV, но и HCV. Однако могут существовать и варианты одновременной репликативной активности нескольких вирусов (В и С,ВиD,DиС).

Дифференциальная диагностика ВГD проводится аналогично ВГВ и ВГС (с вирусными, токсическими, лекарственными и реактивными гепатитами, с гемолитическими и механическими желтухами, а также с ревматизмом и другими аутоиммунными заболеваниями, сопровождающимися интоксикацией, суставным синдромом, болями в животе, гиперферментемией).