Коллектив авторов - Справочник по инфекционным болезням у детей

Прогноз.Летальность достигает 35 %, у 50 % детей с латентным при рождении врожденным токсоплазмозом в периоды гормональных кризов развивается обострение хронического токсоплазмоза (хориоретинит, эндокринные нарушения).

Профилактика.Среди женщин, не имеющих Ат, проводят санитарно-просветительную работу с целью снижения риска первичной инвазии, а также ежемесячное определение специфических Ат («случайное заражение») в течение всего оставшегося срока беременности. Профилактические мероприятия в очаге не проводятся. Медикаментозная профилактика заключается в назначении спирамицина по 1,5 – 3 млн ЕД 2 – 3 раза в сутки перорально женщинам с доказанным (или при невозможности исключения) заражением во время данной беременности (с 16 нед. гестации) в течение 4 недель. Специфическая профилактика для человека нет разработана.

Шифр МКБ-10.Р35.1 – врожденная цитомегаловирусная инфекция.

Определение. Врожденная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – инфекция, вызываемая возбудителем из группы бета-герпесвирусов, характеризующаяся многообразными проявлениями от бессимптомного до генерализованного (септического) течения с тяжелым поражением ЦНС и других органов.

Эпидемиология.ЦМВИ – наиболее частая врожденная вирусная инфекция. Частота развития врожденной ЦМВИ в разных странах варьирует от 0,2 до 3,0 % от числа живорожденных. Источником инфекции является человек, зараженный ЦМВ. После первичной инфекции выделение вируса из организма обычно продолжается несколько месяцев. При заражении в перинатальный период непрерывное выделение вируса продолжается 4 – 8 лет. Как у взрослых, так и у детей могут наблюдаться рецидивы, во время которых вновь начинается выделение вируса. Вертикальная передача ЦМВ возможна в течение всей беременности. Особую опасность для плода представляет первичная ЦМВИ у беременных. Риск передачи инфекции при первичном заражении беременной составляет 30 – 50 %, при хронической инфекции – 0,2 – 1,8 %.

Этиология( см. Цитомегаловирусная инфекция ).

Патогенез и патоморфология.Для врожденной ЦМВИ характерно антенатальное инфицирование плода, частота интранатального (при обсеменении шейки матки) заражения намного ниже. В патологический процесс наиболее часто вовлекаются слюнные железы, почки, ЖКТ и ЦНС (микроглиальный и некротический энцефалиты). Гистопатологические изменения варьируют от фокальных паренхиматозных или перивентрикулярных некрозов до микроглиальных узелков (глиоза) и разбросанных клеток-цитомегалов. Некротические изменения на начальных стадиях сопровождаются воспалительной инфильтрацией, состоящей из циркулирующих мононуклеарных клеток, главным образом моноцитов. В случаях ВУИ виремия у новорожденного длится в течение нескольких месяцев, а выделение со слюной – 3 – 4 года, с мочой в 50 % – втечение 6 и более лет.

Симптомы и течение.При первичной инфекции у матери частота клинически выраженной инфекции у новорожденных составляет 5 – 10 %, при рецидиве или реинфекции течение ее у новорожденного чаще бессимптомное. Около 10 % инфицированных во время беременности детей к рождению имеют симптомы заболевания, еще у 10 % развиваются поздние осложнения. Среди новорожденных отмечена высокая частота недоношенности (34 %), в половине случаев – микроцефалия и дефицит массы тела. Выявляются также гепатоспленомегалия, желтуха, петехии, повышение аминотрансфераз, гипербилирубинемия, тромбоцитопения, гемолиз. Наиболее тяжелой формой является «цитомегаловирусное заболевание с включениями», характеризующееся поражением костного мозга, печени, ЖКТ и нервной системы. Ведущими являются синдром угнетения ЦНС, синдром ВЧГ. Отмечаются снижение физиологических рефлексов, мышечная дистония, судорожные припадки. В ликворе обнаруживается повышение белка и умеренный плеоцитоз. Температурная кривая может носить волнообразный характер. В моче обнаруживаются ЦМВ-клетки. Летальность составляет 10 – 20 %. У оставшихся в живых после диссеминированной формы поражения мозга в 90 % возникают серьезные неврологические нарушения. При локальных повреждениях мозга ЦМВИ может иметь клинически выраженные симптомы или протекать субклинически или бессимптомно. Врожденная ЦМВИ может проявляться эмбриофетопатиями и пороками развития: микроцефалией, гидроцефалией, деформацией ушных раковин, высоким нёбом. В дальнейшем формируется отставание в умственном развитии в сочетании с вышеуказанной симптоматикой врожденной ЦМВИ. Снижение слуха (вплоть по глухоты) может прогрессировать в течение нескольких лет. Со стороны глаз выявляется микрофтальмия, катаракта, ретинальный некроз, слепота, колобома радужки.

Даже при «асимптомном» начальном развитии ЦМВИ в дальнейшем на протяжении 2 – 3 лет у 10 – 15 % инфицированных проявляются церебральный паралич, задержка психического развития, хориоретинит, дефекты зубов и потеря слуха. При НСГ, КТ и МРТ мозга выявляются перивентрикулярные кальцификаты, вентрикуломегалия, микроцефалия. Наиболее частыми радиографическими отклонениями, формирующимися в дальнейшем, являются: атипичный рисунок извилин коры в виде лисэнцефалии или полимикрогирии, гипоплазия мозжечка, атрофия коры мозга и задержка миелинизации.

Диагностика.При подозрении на врожденную ЦМВИ обследуют ребенка и его мать. Изучается анамнез (болела мать ЦМВИ и когда?), данные по обследованию во время беременности (исследования на Ат к ЦМВ, срок гестации и результаты). Врожденная инфекция подтверждается путем выделения вируса из глоточного мазка или пробы мочи, взятых в течение первых 3 нед. жизни новорожденного (на монослойных культурах фибробластов эмбриона человека или диплоидных культур клеток легких человека с последующим микроскопическим определением цитопатогенного действия вируса). ЦМВ-специфические IgM-Ат в крови младенца или в пуповинной крови определяются методом ИФА. Опыт последних лет показывает, что до 3-месячного возраста предпочтительнее проведение ПЦР в крови и моче, так как специфические IgM у ребенка появляются позже.

Лечение.Этиотропная терапия у детей с врожденной ЦМВИ проводится только после верификации диагноза. Терапия ЦМВИ включает в первую очередь применение специфического антиЦМВ иммуноглобулина (цитотект) в разовой дозе 25 – 50 Е/кг массы тела – не менее 6 доз препарата с интервалом в 2 – 3 недели. В остром периоде ЦМВИ у новорожденных и детей раннего возраста показано лечение препаратами рекомбинантного интерферона – виферон, интрон-А, роферон-А (по схеме: 500 тыс. – 1 млн МЕ 1 раз в день в течение 14 дней и далее через день до 1,5 – 3 мес.; при хронической инфекции 4-недельные курсы лечения проводятся в течение 3 – 6 мес. от начала заболевания) или индукторами интерферона – ридостин, неовир и др. Эти препараты рекомендуются и для противорецидивной терапии ЦМВИ. При генерализованной форме ЦМВИ лечение проводится ганцикловиром (цимевен) (по схеме: 5 – 7,5 мг/кг массы тела в сутки путем двукратных внутривенных инфузий в течение 14 – 21 дней), в комбинации с цитотектом (2 мл/кг капельно через 2 дня до исчезновения клинических симптомов). При легкой форме ЦМВИ проводится лечение препаратами интерферона – роферон-А, лейкинферон, виферон (по 500 тыс. МЕ 3 – 5 раз в неделю в течение 4 недель) или стимуляторами интерфероногенеза – ридостин (по 8 мг 1 раз в 3 дня, на курс лечения 5 – 7 инъекций), неовир (по 1 дозе ежедневно в/м в течение 3 дней, затем по 1 дозе через день в течение последующих 4 дней). При возникновении органной патологии дополнительно проводится лечение с учетом тяжести поражения. Выздоровление констатируется на основании отсутствия клинической симптоматики и при стойких отрицательных результатах обследования на ЦМВ-Аг в моче и крови, геном ЦМВ; отсутствия анти-ЦМВ IgМ в сыворотке при положительном результате обследования на анти-ЦМВ IgG. Контрольные лабораторные исследования проводятся через 1, 3, 6 и 12 месяцев.