Юрий Лобзин - Вирусные болезни человека

Частота наиболее характерных симптомов ТОРС, %

При выслушивании у 1/ 3больных в легких определяются хрипы и (характерно для атипичных пневмоний) у всех больных воспаление легких подтверждается рентгенологически.

Наличие изменений на рентгенограмме органов грудной полости типично для ТОРС уже в остролихорадочной фазе болезни и отмечается у 70 – 80 % больных. Вначале появляются небольшие негомогенные затемнения, одно- или двусторонние. Через 1 – 2 дня инфильтрация легочной ткани может приобрести генерализованный (очагово-сливной) характер. При этом для ТОРС не характерно развитие плеврального выпота. Четкие рентгенологические изменения могут не соответствовать умеренно выраженной клинической картине и (или) акустической симптоматике.

Иногда рентгенологические изменения в легких на момент появления лихорадки могут отсутствовать, описаны случаи ТОРС без рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани на протяжении всего периода течения заболевания.

По данным W. Haas (2003), примерно у половины инфицированных этот вирус вызывает отчетливо выраженное заболевание. У 10 % пациентов заболевание протекает в очень тяжелой форме и примерно в 4 % случаев приводит к летальному исходу.

Условно выделяют три фазы болезни. Первая фаза, или продромальный период, продолжается 3 – 7 сут и характеризуется лихорадкой, мышечными болями, зачастую ознобом, непродуктивным кашлем, головной болью и оглушенностью. В этот период респираторные симптомы выражены слабо. Обычно на 2 – 7-е сутки появляется непродуктивный кашель. При адекватном лечении, рекомендуемом экспертами ВОЗ, у части пациентов к концу 1-й недели все симптомы заболевания исчезают.

При прогрессировании болезни спустя 3 – 7 дней от ее начала процесс переходит во вторую фазу, характеризующуюся нарастанием выраженности респираторных симптомов: у больных усиливается кашель, появляются затрудненное дыхание и одышка. В 80 % случаев появляются или прогрессируют рентгенологические изменения в легких. У некоторых больных отмечалась диарея. На 10 – 15-е сутки после появления симптомов наблюдается сероконверсия. У 10 – 20 % больных возникает необходимость в интенсивной терапии; у половины из них развивается тяжелая острая дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ.

Третья фаза начинается на 7 – 8-й день болезни и в 85 % случаев характеризуется новым пиком лихорадки. У 80 % пациентов отмечается ухудшение рентгенологической картины, у 45 % – прогрессирование респираторных симптомов.

При лабораторном обследовании выявляются лейкопения (у каждого четвертого больного), лимфопения (у 40 – 70 %), тромбоцитопения (у 40 %), повышение активности аминотрансфераз (у 1/ 3больных).

Диагностика.Тесты для экспресс-диагностики ТОРС не оправдали возложенных на них надежд, поэтому постановка диагноза базируется на дорогостоящей ПЦР.

Как показали исследования, проведенные специалистами американского и канадского центров по профилактике и контролю заболеваний, значительное число случаев инфицирования коронавирусами, вызывающими ТОРС, не сопровождается появлением в крови достаточного для исследования количества вирусных частиц. Так, в различных ситуациях доля ложно-отрицательных результатов (отрицательных результатов анализов у заведомо больных людей) достигает 60 %. Чаще вирус обнаруживается в слюне, где его концентрация намного выше, чем в крови.

Для серологической диагностики ТОРС используются следующие диагностические методы:

– ИФА – позволяет определять наличие IgM и IgG, достоверные положительные результаты с использованием ИФА отмечаются в среднем через 21 день после появления симптомов ТОРС;

– непрямая РИФ – позволяет выявить наличие IgM и IgG примерно с 10-го дня после развития симптомов заболевания, возможно количественное выражение положительного результата теста с использованием титрования сыворотки крови больного;

– реакция нейтрализации – исследуется способность сыворотки крови пациента угнетать рост вируса ТОРС в клеточной культуре.

Появление антител к вирусу ТОРС в динамике наблюдения свидетельствует о перенесенном или переносимом заболевании, а отсутствие антител через 21 сут после появления симптомов заболевания с большой вероятностью говорит о том, что больной не переносил ТОРС.

Таким образом, существующие на настоящий момент лабораторные тесты позволяют подтвердить диагноз ТОРС с достаточной достоверностью лишь на поздних стадиях заболевания и играют в диагностике заболевания лишь вспомогательную роль. В основном же диагноз устанавливается в острой фазе по данным клинической картины и эпидемиологического анамнеза.

Лечение.На настоящий момент нет препаратов, которые можно было бы с удовлетворительной эффективностью использовать в лечении ТОРС, но разработано несколько схем лечения больных с применением лекарственных средств, оказывающих наиболее выраженное терапевтическое действие.

Учитывая быстрое развитие клинической картины, антибактериальную терапию следует начинать как можно раньше и прекращать только при подтверждении небактериальной этиологии пневмонической инфильтрации. Наиболее часто используют левофлоксацин и азитромицин. Левофлоксацин назначают в дозе по 500 мг 1 раз в сутки внутривенно или per os .

Из противовирусных препаратов эмпирически в лечении больных подошел рибавирин (син.: ребатол, рибамил). Этот препарат, обладающий противовирусной активностью и по отношению к коронавирусам, – самое популярное средство при лечении больных ТОРС в Китае, США, Сингапуре и Канаде. За рубежом сегодня принята следующая схема лечения: рибавирин в дозе 8 мг/кг через каждые 8 ч (3 раза в сутки) в вену в течение 10 дней и гидрокортизон по 100 мг через каждые 6 ч (4 раза в сутки).

Однако противовирусная активность рибавирина в отношении ТОРС не была доказана, в связи с чем использование его при ТОРС подвергалось критике со стороны ряда специалистов. Выполненные позже исследования по уточнению активности рибавирина в отношении ТОРС оказались обескураживающими: в нетоксичных концентрациях рибавирин не оказывал действия на вирус как в искусственных условиях, так и in vivo . Известно, что препарат обладает иммуномодулирующим свойством при ряде вирусных инфекций, однако наличие такового при ТОРС доказано не было.

Противовирусный препарат озельтамивир (тамифлю), обладающий способностью подавлять активность нейраминидазы вируса гриппа, использовался в некоторых китайских центрах в составе комбинированной терапии ТОРС. Но эффективность препарата при ТОРС не доказана и рекомендаций по его применению при данном заболевании нет.