Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 1

Одним из ранних клинических признаков хронической аортальной недостаточности является ощущение усиленной пульсации в голове и области шеи. Многие больные испытывают сердцебиение, повышенную утомляемость, головокружение, внезапно возникающее чувство дурноты, длительные ноющие боли в области сердца (кардиалгии). У некоторых пациентов (как правило, с выраженным дефектом аортального клапана и атеросклерозом коронарных артерий) возникают приступы стенокардии. С развитием СН появляется одышка – вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. Впоследствии, по мере усиления дисфункции левого желудочка, к одышке присоединяются приступы удушья (сердечная астма, отек легких), усиливаются симптомы недостаточности церебрального и коронарного кровообращения.

При осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов и разнообразные признаки резкого перепада давления в артериальных сосудах, обусловленного увеличением выброса крови в аорту во время систолы и оттоком крови из аорты в левый желудочек во время диастолы: усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»), пульсация зрачков (симптом Ландольфи), ритмичное покачивание головы (симптом де Мюсси), пульсация мягкого неба (симптом Мюллера), капиллярный пульс (попеременное покраснение и побледнение ногтевого ложа при надавливании на ногтевую пластинку). У больных с аортальной недостаточностью, сформировавшейся в детском или юношеском возрасте, определяется деформация грудной клетки («сердечный горб»). Верхушечный толчок – усилен, расширен и смещен влево и вниз. При перкуссии определяется так называемая аортальная конфигурация сердца, для которой характерно смещение левой границы относительной сердечной тупости влево и подчеркнутая талия сердца. Пульс – скорый и высокий (celer et altus), пульсовое давление увеличено за счет снижения диастолического АД и повышения систолического АД.

При аускультации сердца в большинстве случаев выявляется неизмененный или незначительно ослабленный (вследствие гипертрофии миокарда) I тон. II тон, как правило, ослаблен, вплоть до полного исчезновения при выраженной деструкции створок аортального клапана. В редких случаях – например, при сифилитическом аортите, для которого характерны уплотнение и сохраненная подвижность створок – отмечается усиление II тона. У многих больных вследствие снижения сократительной способности и значительной дилатации левого желудочка появляется III тон. Типичным аускультативным признаком аортальной недостаточности является высокочастотный диастолический шум мягкого тембра, который лучше всего выслушивается во II межреберье справа от грудины и в III – IV межреберье слева от грудины, хорошо проводится к верхушке сердца. Шум начинается сразу после II тона и, постепенно ослабевая, продолжается до середины диастолы, а у некоторых больных занимает всю диастолу. Шум усиливается при наклоне вперед из положения сидя или стоя, а также при задержке дыхания на выдохе. У большинства больных над основанием сердца выслушивается систолический шум, который возникает вследствие увеличения объема и повышения скорости выброса крови из левого желудочка в аорту. Для тяжелой аортальной недостаточности характерно появление еще одного аускультативного феномена – низкочастотного диастолического шума в области верхушки сердца (шум Флинта). Этот шум обусловлен тем, что во время диастолы струя крови из аорты смещает переднюю створку митрального клапана, вследствие чего возникает препятствие на пути потока крови из левого предсердия в левый желудочек, т. е. формируется относительный митральный стеноз. Иногда при выраженной аортальной недостаточности над бедренной артерией выслушивается двойной тон Траубе – аускультативный феномен, обусловленный наличием не только прямого, но и обратного тока крови в крупных артериях. При надавливании головкой стетоскопа на бедренную артерию по мере нарастания степени ее компрессии можно услышать вначале систолический, а затем систолодиастолический шум – так называемый двойной шум (симптом) Дюрозье.

Инструментальная диагностика.Для аортальной недостаточности характерно формирование гипертрофии левого желудочка, признаки которой у большинства больных выявляются при электрокардиографическом исследовании. Изменения ЭКГ, характерные для систолической перегрузки левого желудочка, появляются значительно позже – в фазе декомпенсации, когда в миокарде нарастают дистрофические изменения и падает сократительная способность левого желудочка.

При рентгенологическом исследовании выявляется расширение левого желудочка и аортальная конфигурация сердца, расширение и усиление пульсации восходящей аорты, а в фазе декомпенсации порока – застойные изменения в легких.

Одномерная эхокардиография позволяет выявить важные косвенные признаки аортальной недостаточности: диастолическое дрожание передней створки митрального клапана, возникающее под действием обратного турбулентного тока крови, уменьшение амплитуды движения створок митрального клапана и его преждевременное закрытие. Двухмерная эхокардиография позволяет провести визуальную оценку состояния створок аортального клапана и в большинстве случаев выявляет значительное расширение левого желудочка. Набольшей информативностью обладает допплер-эхокардиография, которая позволяет выявить регургитацию и оценить ее выраженность.

Компьютерная томография применяется главным образом для оценки состояния аорты. В диагностике расслоения аорты этот метод обладает большей чувствительностью по сравнению с эхокардиографией.

Ангиография применяется в основном для уточнения выраженности и протяженности расширения аорты, а также для оценки состояния коронарных артерий.

Диагноз.В диагнозе указываются основное заболевание, название порока сердца и осложнения.

Примеры диагнозов:

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Недостаточность аортального клапана.

2. Инфекционный эндокардит. Недостаточность аортального клапана вследствие разрыва створки. Отек легких 20.12.2009.

Дифференциальный диагноз.Протодиастолический шум на основании сердца выслушивается при недостаточности клапана легочной артерии. В отличие от шума аортальной недостаточности пульмональный диастолический шум усиливается на вдохе, а не на выдохе, его эпицентр располагается во II – III межреберье слева от грудины. Пульмональная недостаточность сопровождается признаками гипертрофии и дилатации правого желудочка, а также симптомами правожелудочковой недостаточности.

Увеличение пульсового давления и периферические признаки аортальной недостаточности отмечаются при гиперкинетическом состоянии кровообращения, причинами которого чаще всего являются анемия и тиреотоксикоз, а также при состояниях, которые сопровождаются быстрым оттоком крови из артериальной системы. Шунт слева направо характерен для открытого артериального протока, разрыва синуса Вальсальвы, артериовенозной фистулы. Открытый артериальный проток проявляется грубым продолжительным шумом, для которого характерно наличие громкой, нарастающей по интенсивности систолической фазы. С максимальной громкостью шум выслушивается в I – II межреберье слева от грудины. При разрыве синуса Вальсальвы возникает продолжительный шум с преобладающей по интенсивности диастолической фазой, эпицентр которого располагается в III – IV межреберье, но в отличие от аортальной недостаточности как слева, так и справа от грудины. Появление шума сопровождается одышкой и болью в груди.