Тимур Самедов - Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиника, диагностика и лечение

Колотые раны возникают после нанесения травмы острым, тонким оружием (стилет, игла, штык, шило) или другим каким-либо оружием, имеющим длинное тонкое тело. Особенность колотых ран заключается в том, что при небольших видимых повреждениях глубина их может оказаться значительной. Раневой канал может затрагивать не только мышцы, но и глубоко расположенные сосуды, нервы, слюнные железы, пространства челюстно-лицевой области и полости. Именно поэтому необходимы тщательная ревизия раны и обследование больного. Колотые раны часто сопровождаются развитием глубоко расположенных гнойных процессов (флегмон, абсцессов), чему способствует инфицированность раны, отсутствие раневого отделяемого вследствие малой величины входного отверстия, наличие внутритканевой гематомы, которая формируется в глубине и является хорошей питательной средой для развития гнойных процессов.

Рубленые раны. Характер рубленой раны зависит от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой нанесена травма. Рубленые раны являются следствием удара тяжелым острым предметом (например, топором). Они характеризуются широким зиянием раны, ушибом и сотрясением тканей, могут сопровождаться повреждением костей лицевого скелета с образованием осколков.

Ушибленные и рваные раны – результат воздействия тупого предмета. Они характеризуются наличием размозженных тканей. Края таких ран неровные. Возможен дефект тканей, а также повреждение костей лицевого скелета. Кровеносные сосуды часто тромбируются, что в свою очередь ведет к нарушению кровоснабжения пораженного участка и к некрозу. Возможно возникновение гематом. Течение таких ран вследствие инфицированности и нарушения кровоснабжения сопровождается развитием воспалительного процесса. В этом случае рана заживает вторичным натяжением, формируются рубцы, что ведет к обезображиванию лица. Ушибленная рана может быть лоскутной.

Укушенные раны возникают при повреждении мягких тканей зубами человека или животных. Характерными признаками укушенных ран являются повреждения в виде двух дуг; в центре – продолговатойформыотрезцов, апокраям – округлой(воронкообразной) от клыков. Укушенные раны характеризуются рваными краями, часто сопровождаются дефектами тканей, особенно выступающих частей лица – носа, губ, ушей, а также языка, и высокой степенью инфицированности. Осложненные раны заживают вторичным натяжением с формированием деформирующих рубцов. При дефектах мягких тканей необходимо проведение пластических операций. Через укус могут передаваться возбудители сифилиса, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и др.

При укусах животными (собака, кошка, лиса и др.) может произойти заражение бешенством или сапом (лошадь). Поэтому необходимо выяснить, какое животное нанесло укус (домашнее, беспризорное или дикое). Во всех случаях, при которых невозможно выяснить состояние животного, необходима иммунизация против бешенства, которая проводится хирургом-травматологом, имеющим специальную подготовку по оказанию антирабической помощи населению. Иммунизация проводится в поликлинических или стационарных условиях в соответствии с наставлением по применению антирабических препаратов.

Неогнестрельные ранения могут сочетаться с наличием в ране инородного тела. Это могут быть стекло, кирпич, грунт, куски дерева, т. е. те материалы, которые находились на месте получения повреждения. В стоматологической практике инородным телом могут быть инъекционная игла, боры, зубы, пломбировочный материал. Локализация их возможна в мягких тканях, верхнечелюстном синусе, нижнечелюстном канале. К инородному телу следует отнести и эндодонтические инструменты – дриль-бор, К-файл, Н-файл, каналонаполнитель, пульпэкстрактор, спредер и др.

В механизме образования огнестрельной раны основное значение принадлежит четырем факторам:

– воздействие ударной волны;

– воздействие ранящего снаряда;

– воздействие энергии бокового удара, в процессе которого образуется временно пульсирующая полость;

– воздействие вихревого следа.

При неогнестрельном ранении и повреждениях имеет значение лишь один из четырех факторов – воздействие ранящего снаряда. Огнестрельные ранения, в отличие от неогнестрельных, характеризуются разрушением тканей не только в зоне раневого канала (первичный некроз), но и за его пределами с образованием новых очагов некроза в течение нескольких дней после ранения (вторичный некроз). Можно выделить три зоны повреждения:

– зона раневого канала;

– зона контузии или зона первичного некроза, т. е. зона одномоментной некротизации мягких тканей вследствие прямого воздействия;

– зона коммоции (лат. commotio – сотрясение) или зона молекулярного сотрясения, связанная с действием силы кинетической энергии, которая возникает при использовании высокоскоростного стрелкового оружия. В результате формируется пульсирующая полость высокого давления, в десятки раз превосходящая по диаметру раневой канал и в 1000–2000 раз более длительная, чем время прохождения ранящего снаряда. Именно этим объясняется появление участков вторичного некроза, который носит очаговый характер.

Клиническая картина повреждений мягких тканей челюстнолицевой области в значительной степени зависит от вида и формы ранящего предмета. Огнестрельные ранения, в отличие от неогнестрельных, носят более тяжелый характер, часто сопровождаются повреждением костей лицевого скелета, дефектами мягких тканей, нарушением жизненно важных функций (дыхание, жевание и т. д.).

По данным, полученным при сравнительном анализе огнестрельных ранений челюстно-лицевой области в период ВОВ и современных ЛВК, частота их, в зависимости от характера повреждений, распределяется следующим образом:

– сквозные – 14,6 % (ВОВ) и 36,5 % (ЛВК);

– слепые – 79,6 % (ВОВ) и 46,2 % (ЛВК);

– касательные – 5,7 % (ВОВ) и 14,4 % (ЛВК);

Увеличение сквозных огнестрельных ранений в ЛВК по сравнению с периодом ВОВ можно объяснить возрастанием удельного веса применения высокоскоростного огнестрельного оружия.

Более тяжелыми огнестрельными ранениями являются сквозные. Они характеризуются наличием входного отверстия, раневого канала и выходного отверстия. Если входное отверстие может быть небольшого размера, то выходное отверстие превышает входное на несколько порядков. Это объясняется тем, что при внедрении пули со смещенным центром тяжести в тело она, проходя через ткани, переворачивается и выходит в поперечном положении. Наличие пульсирующей полости и развитие кинетической энергии ведет к обширным разрушениям по ходу раневого канала. Образуется большое количество некротизированной ткани, края кровеносных сосудов и нервов размозжены.