Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Клинические наблюдения последних лет связывают описываемые колебания настроения и, в частности, смену периодов возбуждения и заторможенности преимущественно с кататонической формой шизофрении и другими рекуррентными формами. Г. Я. Авруцкий (1957) отмечал их в периоде стабилизации ремиссии при лечении аминазином.

Особенно большое место в динамике дефектных состояний занимают преходящие патологические синдромы, возникающие по типу реактивного состояния, обусловленного воздействием психических травм и сложной ситуации. Речь идет, следовательно, не столько о саморазвитии дефекта, сколько о болезненной переработке патологически измененным мозгом раздражений окружающей среды. Отграничение этих состояний от обострения процесса в практике социального психиатра перестает быть кабинетным вопросом, так как нередко в зависимости от правильной диагностики решается судьба больного.

Обобщая литературные данные и наши наблюдения, можно установить несколько общих закономерностей возникновения психогений у больных шизофренией. Психогенная травмирующая ситуация редко может вызвать реакцию у больного в остром и подостром психотическом состоянии и в этом периоде болезни имеет лишь патопластическое значение. В случаях затяжного неблагоприятного течения шизофрении в большей части постпроцессуальных дефектных состояний, особенно апатико-абулического типа и состояний слабоумия, чаще всего приходится встречаться с гипо- и ареактивностью. Поэтому у этих больных обнаруживается гораздо большая, чем в норме, устойчивость в отношении психических травм.

Дефектные состояния с преобладанием астении, эмоциональной и вегетативной лабильности, неустойчивость волевого усилия при сохранности интеллекта, наоборот, способствуют возникновению психогений.

Реактивные состояния, развивающиеся на фоне дефекта, весьма разнообразны.

Возникновение истерических, депрессивных, астенических ипохондрических психогенных реакций говорит об определенной сохранности больного и наблюдается преимущественно при дефектах астенического и астено-апатического типа, при психопатоподобных и дистонических состояниях, особенно в тех случаях, когда в структуре этих состояний выражены черты" эмоциональной лабильности, сензитивности, хрупкости, свойственные больному до начала заболевания или приобретенные в результате болезни [22] В частности, это показано нами совместно с С. А. Шубиной, С. И. Коган и Р. Резник в работе «Шизофрения с истерическими проявлениями». Труды Института имени Ганнушкина. Т. I. M., 1936. . В части случаев поводом к появлению таких реактивных состояний служит самый факт осознания больным после выхода из приступа тяжелого психического заболевания, начинающейся деградации и потери социальных и профессиональных связей.

Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики представляют те реактивные состояния, в которых проявляются отдельные, ставшие латентными симптомы активного процесса [Ланге (Lange, 1922); Майер-Гросс, 1932; Берце, 1929; А. С. Кронфельд, 1928; А. П. Бунеев, 1923; Д. Е. Мелехов, 1934; В. Г. Чернорук, 1936, и др.]. Многие авторы отмечали сложные сплетения истерических механизмов с шизофреническими, патологических механизмов, порождаемых специфическими чертами дефекта, с установочными.

Особый интерес представляют состояния, которые развиваются как реакция на экспертную ситуацию или даже по механизму целевого поведения, но симптоматику дают не истерическую, а чисто шизофреническую. Таковы состояния разорванности до степени «словесного салата», почти спутанности, таковы и состояния стереотипного галлюцинаторного возбуждения, сужения сознания и нарушения ориентировки, которые «предъявляются» больным в экспертной ситуации и быстро обходятся, когда ситуация разрешается в благоприятную сторону для больного.

При этом речь идет не о симулятивном поведении, а именно о реакциях дефектной личности, своеобразной динамике измененной болезнью психики с использованием старого психотического опыта. Описание таких случаев динамики шизофренического дефекта из судебнопсихиатрической практики можно найти в работе о глубоких дефектных (исходных) состояниях С. К. Берукштис (1933), Н. И. Фелинской (1940) и др.

Близко к этим реакциям стоят нередко встречающиеся в практике как. трудовой, так и судебной экспертизы псевдодементные и пуэрильные реакции, развивающиеся на почве шизофренического дефекта.

Обычно эти формы реакции кратковременны. Однако наблюдаются и такие случаи, когда истерические симптомы и механизмы фиксируются на долгий срок и оказываются плотно впаянными в новый тип дефектной личности больного. Последнее указывает на инертность нервных процессов, свойственную больным до болезни (черты аффективной вязкости, педантизм, стеничность в преморбидной личности) или нажитую в результате болезни.

Особую важность в экспертной практике приобретает возможность срыва компенсации параноидных дефектов по типу декапсуляции с актуализацией бредовых идей, с возвращением состояния растерянности, страхов, возбуждения. Такие состояния могут наступать в процессе излишних расспросов больного о прошлых психотических переживаниях, в процессе исследования больного в ремиссии. Такие случаи ятрогенного обострения болезни нам пришлось наблюдать 3 раза при стационарном исследовании больных в экспертном отделении.

Что касается вопросов экспертизы трудоспособности у больных с реактивными состояниями, то они решаются в основном в зависимости от типа дефекта и от степени трудоспособности больного до наступления реакции, а также от характера течения этого реактивного состояния. Если больной был по тяжести дефекта нетрудоспособен и ранее, то дифференциация реакции от обострения процесса имеет значение только для выбора лечебных мероприятий (при обострении процесса на первом месте стоит активная биологическая терапия, при реактивных состояниях — психотерапия, социально-профилактические мероприятия с симптоматической терапией).

Когда же больной был много месяцев и тем более лет вполне трудоспособен или был инвалидом III группы и работал, то на период реактивного состояния никак не следует спешить определять стойкую нетрудоспособность (инвалидность II группы). Районный психиатр и ВТЭК обязаны такому больному обеспечить лечение и отдых, сделать все для восстановления прежнего уровня трудоспособности и на время реактивного состояния признать его временно нетрудоспособным. В более серьезных случаях, когда проявление дефекта более глубоки, придется такого больного на 1–2 месяца перевести из производственного коллектива (из артели или государственного предприятия) в ведение трудотерапевта (лечебно-трудовые мастерские, дневной стационар) с реальной надеждой на успех. От стационарного лечения такие больные нередко уклоняются сами, боясь возвращения в больницу. Пока реактивное состояние не достигло степени острого психотического состояния или не перешло в обострение процесса, требующее активной терапии в условиях стационара, можно идти за больным в его стремлении не порвать связь с жизнью, с родными и оставлять его на амбулаторном или полустационарном лечении.