Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Когда мы с известной уверенностью можем говорить об остановке активного процесса, даже в этом периоде дефектное состояние совсем не стабильно. Наоборот, одной из особенностей некоторых типов дефекта является его изменчивость, непостоянство. Наиболее типичны такие сдвиги для тех форм дефекта, которые определяются не столько явлениями выпадения в психическом статусе (как это свойственно более грубым органическим процессам), сколько явлениями функционального снижения, изменения личности, нарушения активности личности, единства функций, «функционального распада» и т. д. Этого типа дефектные состояния динамичны по самой своей природе.

Для практических целей прогноза трудоспособности и выбора показанных в таких случаях профилактических и восстановительных мероприятий очень важна правильная клиническая оценка таких динамических сдвигов в стадии уже оформившихся дефектных состояний, в условиях полной стабилизации процесса.

Мы наблюдали следующие варианты динамики таких сформировавшихся дефектных состояний.

1. Эпизодические кратковременные неадекватные ситуации колебания настроения и активности.

2. Реактивные состояния.

3. Патологическое развитие постпсихотической личности.

Во время нашей работы в школах профессионального обучения и артелях кооперации инвалидов особенное внимание привлекали кратковременные, продолжающиеся 2–3–5 дней, возникающие без адекватных внешних поводов и довольно часто повторяющиеся у больных шизофренией ухудшения состояния с психомоторной заторможенностью, вялостью, апатией, нередко при подавленном настроении. Речь шла о больных, заболевших много лет назад, потерявших трудоспособность в своей профессии, изменившихся по характеру, однако уже в течение ряда лет не обнаруживающих проявлений активного процесса. Вне этих кратких периодов больные были организованы, адекватны, работоспособны, хорошо справлялись с учебным планом. В «плохие дни» больные не придерживались производственного учебного режима: они становились тупыми, переставали понимать объяснения, осмысливать задания. Опытные инструкторы, зная, что от этих учеников в такие дни нельзя добиться никакого успеха, оставляли их в покое, а нередко, даже без указания врача, разрешали им провести несколько дней дома. У других больных, наоборот, наблюдались такие же короткие периоды двигательной расторможенности, суетливости, раздражительности, гневливости. Эти больные также становились малопродуктивными в занятиях и работе и должны были в такие дни пользоваться льготами в учебном и производственном режиме. У некоторых больных наблюдалась смена состояний возбуждения и торможения.

В клинической картине таких эпизодических колебаний наряду с симптомами заторможенности или возбуждения могут оживать на время симптомы активного периода болезни (разорванность мышления, симптомы психического автоматизма, растерянность, страхи, галлюцинаторно-бредовые переживания и т. п.). Эти состояния проходили без какого-либо лечения и даже при частом повторении не приводили к нарастанию дефекта.

В некоторых случаях у женщин такие кратковременные колебания состояния связаны с менструальным циклом.

Приведем пример.

Больная К., 1900 г. рождения, ученый-агроном, до болезни отличалась большой активностью, блестящими способностями. С 1926 по 1928 г. она перенесла тяжелый приступ галлюцинаторно-бредового возбуждения с разорванностью, нелепым поведением, гневливостью, с преобладанием повышенного настроения. В течение 3 лет находилась в психиатрических больницах и вышла резко изменившейся по характеру. Больная стала неуживчивой, недоверчивой, склонной к бредовому интерпретированию, дезорганизованной, утратила интерес и способности к научной профессиональной работе, не имела критики к своему состоянию и сознания болезни. Ремиссия с дефектом продолжалась 16 лет — с 1929 по 1945 г. Больная не смогла ужиться в семье, поселилась в одиночестве на даче под Москвой, сначала занималась работой по саду и в огороде, затем училась на курсах геодезистов, успешно их окончила, но работать не смогла. Три года преподавала биологию в средней школе, часто меняя место работы. Во время Отечественной войны пыталась заняться канцелярской работой и, наконец, остановилась на шитье и вязании на дому и разведении коз, чем оказывала большую помощь родным. Причиной частых смен мест работы и ухода из дома являлись почти ежемесячно наступавшие перед менструациями 3–5-дневные периоды, когда больная становилась неимоверно раздражительной, гневливой, нетерпимой, вспоминала все старые обиды, не могла собой владеть, бредовым образом оценивала ситуацию. На высоте аффекта речь больной становилась непоследовательной, а временами напоминала разорванную, что крайне пугало родных. Новый приступ начался в 1945 г. с учащения и заострения этих ставших привычными периодов, что потребовало наблюдения за больной в эти дни. Один из очередных периодов ухудшения состояния перерос в картину затяжного нелепого возбуждения с наплывом слуховых галлюцинаций. Больная в течение 2 лет находилась в беспокойных отделениях Больницы имени Кащенко и Больницы имени Ганнушкина. Инсулинотерапия эффекта не дала. Судорожная терапия дала преходящее улучшение. Больная была переведена в Московскую загородную психиатрическую больницу, где находилась до 1950 г. В дальнейшем больная жила дома, оставаясь недоступной; она полностью нетрудоспособна и нуждается в уходе.

В этом наблюдении мы подчеркиваем 16-летнюю длительность ремиссии с дефектом по типу глубокого изменения и сужения личности со снижением трудоспособности и наличием таких периодических колебаний в состоянии больной, которые никак не могли говорить об активности и прогредиентности процесса. В то же время эти периоды мешали стабилизации дефекта и неуклонно скрывали возможность наступления стойкой социально-трудовой компенсации.

Вопрос о происхождении этих периодических колебаний, оставляющих довольно глубокие, хотя и обратимые изменения, остается неясным.

Общеизвестны попытки конституционально-генетического их толкования как проявления скрытого циркулярного предрасположения и циклоидных черт темперамента. Б. Д. Фридман наблюдал аналогичный тип динамики дефекта при шизофрении, развивающейся у эпилептоидных личностей.

Наиболее убедительное объяснение этим клиническим наблюдениям дал И. П. Павлов (1933–1935), установивший зависимость циркулярности от типа высшей нервной деятельности и наблюдавший ее у людей сильных, неуравновешенных, возбудимых и у людей, для которых типично сочетание сильного, инертного раздражительного процесса с циркулярностью.