Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Эти состояния стабилизации процесса в психотичеческой фазе или длительные формы (затяжные подострые в нашем понимании) неправильно определяются как исходные или дефектные. Однако при изучении развития дефектных состояний эти стадии активного процесса нельзя полностью игнорировать. Наоборот, необходимо отдать себе отчет в том, что проявления дефекта первый период своего развития проходят одновременно со стадиями активного процесса, чем и определяется первый период развития дефекта.

В описываемом периоде развития дефектных состояний основными являются закономерности движения процесса, которым полностью подчинены закономерности динамики дефекта: проявления активного процесса здесь играют ведущую роль, маскируя картину дефекта и препятствуя его компенсации.

Дефектное состояние развивается как бы из процессуального и внутри его; развитие дефекта в этот период обусловлено в основном действием тех же токсических, воспалительных или дегенеративных факторов, которыми обусловлены проявления активного процесса.

Т. И. Юдин писал: «Дефект подкрадывается неразрывно с процессом, незаметно, бессимптомно. Он скрыт различными проявлениями активного периода болезни» [20] Т. И. Юдин. Шизофрения как первичный дефект — психоз. Труды Центрального института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР. Т. II. М. 1941, стр. 51. . Проявления дефекта могут уже в это время намечаться, но истинные размеры дефекта, его тип и характерные особенности, а значит, и прогноз трудоспособности могут быть определены не раньше, чем затихнут симптомы активного процесса.

Безусловно неправильным мы считаем диагностировать в этом периоде «дефектное состояние», чем как бы окончательно признается неизлечимость таких состояний, что неверно и клинически, и практически, особенно в наше время широких возможностей поддерживающей терапии, которая в таких случаях необходима. В этом периоде наше поведение определяется проявлениями активного процесса: разлитое торможение в коре, нарушение взаимодействия коры и подкорки, легко развивающиеся фазовые состояния подавляют возможности компенсации дефекта. Такого рода больным рано рекомендовать трудоустройство, преждевременно ставить вопрос об их переобучении, нельзя в большинстве случаев признавать хотя бы ограниченно трудоспособными. Они еще не способны к профессиональному труду и нуждаются в активной терапии в условиях стационара во всех тех случаях, когда со времени начала болезни и к моменту констатации такого состояния лечение не проводилось.

Если активный процесс продолжается и после того, как все возможности стационарного лечения исчерпаны и состояние больных позволяет их выписать из больницы, они должны переходить под наблюдение диспансера. Активное лечение, поддерживающая терапия в соединении с трудовой терапией должны продолжаться в амбулаторных условиях, в дневном стационаре. Направить их на переобучение можно только при условии специального облегченного учебного режима, проводимого под врачебным наблюдением. К профессиональному труду больные в это время еще не способны. Попытка трудоустройства возможна только в виде работы на дому или в специальной мастерской при диспансере.

После окончания активной стадии процесса дефект стабилизируется не сразу. Часто промежуточный период стабилизации дефекта упускается из вида.

На большое практическое значение этого периода при шизофрении обратил внимание Мауц (1930), обозначавший его как свежую постпроцессуальную стадию в отличие от стадии активного остро и подостро протекающего процесса, с одной стороны, и от стадии дефекта — с другой. Он писал: «Эту стадию нужно рассматривать как переходную фазу развития более стабильного дефекта». «Препсихотической личности в ее старой форме уже нет. Постшизофренической личности еще нет». «Дефекта еще нет. Он только образуется» [21] Z. Mauz. Die Prognostik der ertdogenen Psychosen. Leipzig, 1930, С. 65–66. .

До наблюдения больных в процессе реадаптации мы не придавали особого значения этим высказываниям Мауца. Только детальный клинический анализ причин безуспешного трудоустройства, срывов в процессе профессионального обучения и работы вскрыл для нас подлинную структуру состояния инвалидов, большинство которых расценивалось при выписке из больницы как «дефектные шизофреники». Однако мы принуждены были внести две поправки к концепции Мауца. Во-первых, длительность этого переходного периода формирования дефекта в большом числе случаев, особенно при подостром течении процесса и при литическом наступлении ремиссии, оказалась равной не нескольким дням или неделям, а совсем нередко нескольким месяцам и даже годам. Во-вторых, мы не можем согласиться с рекомендациями Мауца. Он правильно перечисляет вредные раздражители (физическое и психическое перенапряжение, разговоры о переживаниях острого периода болезни, сильные ощущения и слишком большие требования к личности больного). Но мы безусловно не считаем показанным для больных полную изоляцию «от требований и событий жизни на всем протяжении этого периода».

В описываемом периоде развитие определяется соотношением формирующихся проявлений дефекта и остаточных возможностей, защитных средств личности, которые «высвобождаются» в постдеструктивном периоде. Выяснить вопрос о том, какие компенсаторные возможности личности остались после разрушительного периода болезни, можно только в этом периоде, когда затихли проявления активного процесса.

Мы наблюдаем следующие моменты формирования дефектного состояния при шизофрении: осознание больным своего нового положения в жизни и оставшейся в результате болезни неполноценности; приспособление больного к новой ситуации и постепенное пробуждение живых аффектов и стремлений, включение в реальную трудовую жизнь; в лучшем случае — восстановление критического отношения к болезни или по крайней мере разграничение между сферой болезни и сферой реальности.

В процессе труда — сначала лечебного, а потом производственного — восстанавливаются трудовые и социальные установки, укрепляется и организуется активность больного, преодолеваются и частично компенсируются приобретенные дефекты мышления. Бредовые идеи теряют свою актуальность и влияние на поведение больного в труде, инкапсулируются. Резидуальные галлюцинаторные переживания утрачивают аффективную насыщенность, императивность и перестают оказывать неблагоприятное влияние на поведение и трудовую деятельность.