Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Клинические и психопатологические образования возникают в таких случаях по типу новых фиксированных патологических условных связей, патологических динамических стереотипов и развивающихся на почве измененной процессом высшей нервной деятельности: свойственные дефектным состояниям слабость внутреннего торможения, инертность нервных процессов при нарушенных взаимодействиях между сигнальными системами и корой и подкоркой извращают сигнальное значение условных и даже безусловных раздражителей, что приводит к стойким патологическим формам реагирования. Попытки Фрейда и его сторонников трактовать развитие личности в аспекте влияния детских сексуальных травм и комплексных переживаний нами отвергаются как фантастические и ненаучные построения. Картины патологического развития постпроцессуальных личностей чрезвычайно различны. Некоторые из них встречаются наиболее часто при определенных типах дефекта.

Ипохондрическое развитие типично для дефектных состояний астенического типа с вегетативными расстройствами. Картина заболевания в этих случаях должна дифференцироваться от ипохондрического бреда при сенестопатической форме шизофрении.

Истерическое и астеническое развитие личности наблюдается при выраженной психической слабости, эмоциональной неустойчивости и психопатических особенностях, приобретенных в результате болезни.

Кверулянтное развитие личности обычно имеет место на фоне выраженного стенического аффекта, если стенические черты преморбидной личности еще не разрушены процессом. При наличии сужения интересов, эффективности мышления, его расплывчатости, снижения или отсутствия критики картина приобретает характер стойкого сутяжно-паранояльного синдрома. Типичны идеи изобретательства и борьбы за их реализацию, развивающиеся в стойкую бредовую систему.

Близко к паранояльному развитию стоит образование стойких сверхценных идей, возникающих у дефектных больных.

Больная Б., 1904 г. рождения, по профессии педагог. С ранних лет была нервной, плаксивой, упрямой, замкнутой. В возрасте 10 лег пыталась отравить мать «за ее жестокость». Училась всегда очень легко и успешно, была активной и независимой. По окончании средней школы работала педагогом, а затем в 1927 г. окончила летную школу. В эти годы была упрямой, настойчивой, мечтательницей, фантазеркой.

Работать летчиком больной не пришлось, так как она заболела кататонической формой шизофрении. Два года находилась в психиатрической больнице. Состояние медленно улучшалось, она начала правильно себя вести, работать в больнице, а затем дома 2 года занималась хозяйством, воспитанием дочери (18 лет больная вышли замуж) и английским языком. Объективных сведений об этом периоде жизни больной нет.

В 1931 г. развился второй приступ болезни. В течение 4 месяцев было ступорозное состояние. После второго приступа больная резко изменилась. Была неряшлива, о себе и дочери не заботилась. Очень быстро портила отношения с людьми, была придирчива, бестактна. Муж ее оставил. До войны сменила ряд профессий: стенографистки, телефонистки, техника, кладовщика, истопника, почтальона. Нигде подолгу не работала.

С начала Отечественной войны она стремилась «влиться в общую жизнь коллектива», окончила курсы водителей троллейбуса и работала водителем. Отдалась вся этому делу, спала в парке, работала до переутомления. В работе проявляла странности и недисциплинированность, в результате чего в 1943 г. была переведена на работу водителя в пределах парка, затем рабочей по двору и, наконец, была уволена. В течение 1, 5 лет работала управдомом и снова поступила на водительскую работу в парк, где ее не знали, в котором проработала больше года.

В 1946 г. была снова снята с работы, протестовала, боролась за возвращение на работу и была направлена в Институт трудовой экспертизы для решения вопроса о пригодности ее к работе водителя.

Характеристика больной из последнего парка: в работе мало сообразительна и неповоротлива. Во время работы на линии затягивает движение и срывает график. Очень медлительна, недоверчива, упряма. Распоряжений не выполняет, объяснения по всем вопросам являются путаными. Имеется заключение инспекторов и ревизоров треста о невозможности использовать больную на работе водителя.

Состояние больной в стационаре. Больная соматически здорова, если не считать явлений вегетативной дистонии. Рассказывает о себе живо, красочно, многословно, бестолково, отвлекается, путает даты. Больную часто приходится возвращать к теме беседы. Вначале была настороженно-недоверчива. Опасалась, что врачи встанут на сторону администрации. Была поглощена борьбой «за право на работу водителем». Считала, что если ей запретят эту работу, то она «придет к душевной аварии». Стремится вызвать сочувствие, рассказывая, как она стала отходить от людей и испытывать трудности в общении с ними. Троллейбус приобрел в ее сознании значение «связи с жизнью и людьми». «Работая водителем, принимаю участие в жизни, нужна людям. Вот вижу: гражданин торопится попасть в троллейбус — задерживаю машину на остановке, подольше не закрою задние двери, знаю, что он успел войти, что благодарен мне, и я полна радости и благожелательства к нему, ко всем».

Согласиться с тем, что она плохой водитель, не может. Считает, что это «наговоры» администрации и контролеров, которые относятся к ней враждебно за ее «культурную работу в массах». Подтверждает, что аварии у нее были, за рулем она действительно не раз засыпала и проезжала нужную остановку, но не видит в этом ничего особенного.

Критически оценить свое поведение не может: Сознания болезни нет. О приступах болезни говорить не хочет, ей это «неприятно вспоминать». Утверждает, что лечилась она прежде «от истощения», признает, что «отошла от людей», что у нее нет друзей, знакомых, с мужем не видится совсем. С дочерью живут в одной квартире, «как чужие», почти не разговаривают. Однако об этом больная не жалеет. Соглашается, что «немного опустилась», живет без постельного и нательного белья, месяцами не моется, единственное платье подолгу не стирает. Но и это не огорчает больную: «а как же на фронте люди были», «я не хочу быть в особо привилегированном положении». Свою постель уступила женщине — товарищу по парку, которую у себя прописала, «надо было помочь».

При психологическом исследовании у больной обнаруживается высокий уровень развития, легкая отвлекаемость и повышенная истощаемость. Без труда пользуется старым запасом знаний и запоминает предлагаемый ей материал. Однако и в беседе, и в эксперименте поставленную задачу часто решает не прямыми путями, а уходя на путь резонерства и уже не имея возможности прийти к правильному логическому решению задачи.