Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

После ликвидации цеха во время Отечественной войны у нее возникло патологическое развитие паразитарного типа: она встала на путь нищенствующей, юродивой с выраженными иждивенческими тенденциями.

Общая экспертная тактика в отношении таких «изобретателей», «артистов», «ученых» или, как было в данном случае, водителя троллейбуса со сверхценными идеями и узкоизбирательной установкой только на одну профессию такова: пока работа больных людей в этой профессии продуктивна и они отвечают элементарным требованиям производства и дисциплины, следует помогать им удерживаться на этой работе, создавая необходимые индивидуальные условия режима труда с определением III группы инвалидности. Когда же выясняется непригодность больного к работе и необходимость менять профессию, то нередко по крайней мере на первые 1–2 года, пока эти больные не могут преодолеть своих сверхценных установок на одну профессию, они фактически остаются нетрудоспособными и их приходится признавать инвалидами II группы.

В дальнейшем, по мере примирения больных с необходимостью начать работать в новой профессии, следует определять инвалидность III группы и давать трудовую рекомендацию.

Изучая в условиях трудовой деятельности динамику сформировавшихся и стабилизировавшихся дефектных состояний, постоянно приходится наблюдать смену периодов компенсации, субкомпенсации (лабильной и неполной компенсации) и декомпенсации. Описанные до сих пор формы динамических сдвигов в структуре дефектных состояний (эпизодические колебания, реактивные состояния, патологическое развитие) возникают у отдельных больных. Смена же периодов компенсации, субкомпенсации и декомпенсации характерна для всех больных.

Конечно, эпизодические колебания, реактивные состояния и патологическое развитие постпроцессуальных больных, как правило, приводят к срыву компенсаторных образований. При обострении же процесса такой срыв возникает обязательно.

Условия, механизмы и формы компенсации дефекта в психиатрии до сих пор почти не изучались. Поэтому в учении и компенсации дефекта при шизофрении очень много неясных и спорных вопросов.

Кроме того, сам термин «компенсация» разными авторами понимается неодинаково. Е. Блейлер всю продуктивную симптоматику шизофренического процесса рассматривал как проявление компенсации первичного и церебрально-органически обусловленного шизофренического дефекта. Отражение этой концепции имеется в работе Т. И. Юдина «Шизофрения "как первичный дефект-психоз». Он считал, что возможности компенсации при шизофрении не только очень широки, но и образуют большую часть острых психотических картин как результат психологической надстройки, отражающей деятельность сохранившихся участков психики. Нередко зарубежные авторы толковали эту психологическую надстройку произвольно, привлекая фрейдовские теории о влиянии сексуальных комплексов [Шильдер (Schilder), Кронфельд, Мюллер и др.]. Аутизм и снижение активности трактовались как неудавшаяся, патологическая компенсация, «отрыв от установки на реальность».

В. А. Внуков понимал нарушения мышления при шизофрении как «компенсаторно-компромиссное образование, долженствующее превозмочь наличие разобщения и асинхронности» [23] В. А. Внуков. О некоторых видах шизофренического слабоумия. Психиатрическая больница на путях реконструкции. Медгиз. М., 1934, стр. 151–154. . Даже некоторые виды шизофренической деменции он рассматривал как «варианты механизмов компенсации на суженной дементной почве».

Тенденция рассматривать патологические симптомы как выражение компенсации проявилась в монографии А. О. Эделылтейна (1938). Он считал, что у больных шизофренией в исходных состояниях весьма часто компенсация идет по пути развития паразитизма.

На основании наших наблюдений мы пришли к выводу, что необходимо различать реакции, развивающиеся во время активного болезненного процесса, и реакции, порождающие новые симптомы болезни, от подлинно компенсаторных образований, с помощью которых достигается восстановление нарушенного равновесия.

В психиатрии до сих пор такого разграничения не было. Между тем для практики это разграничение необходимо, на чем справедливо настаивает в последнее время И. В. Давыдовский. Приспособление — универсальный и самый важный закон жизни. Приспособительные реакции охватывают все формы регуляции функций, в каких бы условиях они ни осуществлялись, и они в немалой степени являются областью патологии. Вся жизнь есть приспособление, в том числе и болезнь.

Оценка тех же процессов не с общебиологических, а с медицинских и социальных позиций, иная, поскольку во главе этой оценки всегда будет стоять деятельность человека, возможность или невозможность такой деятельности. Компенсаторные процессы являются приспособительными, но они имеют сравнительно узкое в основном медицинское значение. Понятие компенсации в медицине имеет в виду восстановление нарушенного равновесия, отражает полную слаженность в работе функциональных систем тела от уровня клетки до уровня всего организма.

«Компенсация может быть законченной, т. е. постоянной, и временной: она может быть функционально совершенной и несовершенной (субкомпенсация). В последнем случае она может превращаться в декомпенсацию» [24] И. В. Давыдовский. Компенсаторно-приспособительные процессы. Медико-биологический аспект проблемы. Клиническая медицина, 1962, № 7, стр. 3–14 и даже заканчиваться фазой необратимой декомпенсации, т. е. смертью, как это бывает, например, при декомпенсации пороков сердца.

В соответствии с таким дифференцированным пониманием компенсации в клинической практике социальной реадаптации психически больных и восстановления их трудоспособности необходимо разграничивать два типа принципиально различного восстановления функций.

Восстановление функций за счет регрессии болезненных явлений, свойственных активному процессу в острой и подострой (хронической) стадии и действия защитных механизмов.

Восстановление функций за счет компенсации дефекта, остающегося в стадии ремиссии, в постпроцессуальном и резидуальном периоде.

Нередко приходится наблюдать, как понятием «компенсация» определяется процесс регрессии проявлений активного процесса. Компенсация, т. е. восстановление функций, на основании их перестройки и, в частности, восстановление трудоспособности в остром и подостром периоде, как правило, не удается и осуществляется лишь тогда, когда заканчиваются явления активного периода болезни.

Это различие, с одной стороны, явлений регрессии торможения в остром и подостром периоде и, с другой — выявления дефекта с высвобождением компенсаторных механизмов в резидуальном и постпроцессульном периоде очень точно показали И. П. Павлов для травматической болезни (1927), А. Г. Иванов-Смоленский — для шизофрении (1933). А. Р. Лурия также возражал (1948) против того, чтобы употреблять термин «компенсация» для процессов восстановления функций в результате снятия торможения с систем, находящихся в состоянии временного угнетения.