Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Поэтому вопросы прогноза трудоспособности при каждом типе дефекта обсуждаются дифференцированно для стадий компенсации, субкомпенсации и декомпенсации дефекта.

По удельному весу [25] Данные, характеризующие удельный вес каждого типа дефекта, приводятся везде по материалам, обобщенным в табл. 4, стр. 77. среди дефектных состояний астенический тип (18, 3 %) уступает только параноидному (24 %), хотя некоторые исследователи приводят и такие данные для астенического типа дефекта: по Н. Г. Холзаковой, Д. Е. Мелехову и Н. М. Жарикову — 24 %, по И. Н. Дукельской, Л. Н. Балашовой — 36 %.

Этот вариант принуждены описывать все авторы, изучавшие типы дефектных состояний и ремиссий. Некоторые выделяли еще дефект типа психической хрупкости (Н. Г. Холзакова) и тимопатический тип ремиссии (Н. М. Жариков). Близость функциональной характеристики и динамики трудовой деятельности у больных с этими вариантами к астеническому типу позволила нам не уделять им самостоятельного места и учитывать их вместе с астеническим синдромом.

При постпроцессуальных астенических состояниях явления выпадения отсутствуют, интеллектуальные функции структурно не поражены, старые знания и профессиональный опыт сохранены, способность приобретать новые знания и навыки не утрачена, имеется лишь снижение функционального уровня и возможностей личности: стойко снизился психический тонус, активность личности, заострились или приобретены вновь ранее больному не свойственные астенические черты личности, потеряна уверенность в своих силах, настойчивость и выносливость в работе и достижении своей цели. В других случаях активность и уверенность как качества личности сохранились, но продуктивность в работе ограничивается ввиду повышенной утомляемости, истощаемости больного, неспособности к длительному физическому и психическому напряжению. При всяком утомлении падает психическая активность, расстраивается внимание, замедляется темп работы, понижается ее продуктивность.

Резидуальные астенические синдромы при шизофрении отличаются как от обычной неврастении, характеризующейся явлениями раздражительной слабости, типичной для состояния истощения, возникающего как временная реакция на экзогенные вредности, так и от резидуальных астенических состояний при травмах, энцефалитах и других органических заболеваниях головного мозга.

Для резидуальных астений при шизофрении характерны в одних случаях «повышенная чувствительность ранимость, хрупкость», в других — вялость, апатия и черты аутизма, в третьих — ипохондричность.

Определяет астенические картины в постпроцессуальных стадиях шизофрении не раздражительная слабость, а снижение активности, ослабление волевых усилий, пресыщаемость и тенденция к самощажению. Поэтому такие больные в отличие от страдающих органической астенией больше устают и хуже работают не к концу рабочего дня, а в начале его, хуже выполняют легкие задания и успешнее — более сложные и трудные, но интересующие их. Возможность смены рабочих операций в течение рабочего дня и частого переключения иногда облегчает им работу, в то время как при выраженных органических астениях всякое переключение затрудняет работу.

Состояние утомления вообще и всякий срыв компенсации в частности при астеническом синдроме приводят к выявлению расстройств, свойственных более острым периодам заболевания: выявляются скрытые нарушения мышления, готовность к бредовым образованиям, теряется активность: больной начинает разбрасываться, темп работы замедляется. При этом либо следует отказ от работы, либо в более тяжелых случаях больной, лишенный чувства утомления, продолжает работу на сниженном уровне. Все подобные явления быстро обходятся при отдыхе, что отличает эти состояния от обострения процесса.

Признавая неполную адекватность термина «астенический дефект» для подобных состояний, мы вместе со многими исследователями сохраняем это название, поскольку более удачного названия не предложено, а все эти больные имеют четко очерченный дефект работоспособности.

Нейрофизиологические механизмы, лежащие в основе резидуальных астенических состояний при шизофрении, близки к тем, которые были установлены И. П. Павловым для состояний раздражительной слабости и А. Г. Ивановым-Смоленским для гипостенической формы астении.

Л. Н. Балашова (1958) обнаружила при астеническом варианте дефекта слабость и истощаемость обоих нервных процессов при явном снижении их подвижности. Это сочетание слабости нервных процессов с их инертностью нам представляется очень характерным для шизофренических астений при объяснении своеобразного сочетания хрупкости и тугоподвижности психики этих больных. Характерным также оказалось легкое наступление гипнотических фаз при утомлении.

Торможение, по А. А. Ухтомскому, предупреждает утомление. Оно создает условия, способствующие более быстрому протеканию процессов восстановления деятельности истощенного организма (Г. В. Фольборт), А. А. Ухтомский описал две формы утомления: утомление без нарушения рабочей гармонии в организме и утомление, связанное с заведомо наступившими дисгармониями.

Первая форма утомления типична для здоровых людей, а также для компенсированного астенического дефекта. Обеспечение несколько облегченных условий и режима труда восстанавливает необходимый уровень лабильности и координации в центральной нервной системе.

Вторую форму утомления мы склонны видеть, в частности, при астенических дефектах в стадии субкомпенсации и декомпенсации. Здесь уже возникающая при утомлении декоординация нервных процессов приводит к выявлению патологических механизмов, декомпенсации и оживлению латентной симптоматики.

Основным признаком для разграничения степеней компенсации астенического синдрома является тип соматопсихической реакции на психическое и физическое напряжение определенной длительности (характер и степень выраженности вегетативно-вазомоторных расстройств, быстрота наступления в процессе работы хотя бы эпизодических расстройств мышления, соскальзываний на путь случайных ассоциаций или полной заторможенности, время наступления спада и полного срыва продуктивной рабочей активности, необходимое время для ее восстановления и т. д.).

Приведем пример астенического синдрома в стадии компенсации.

Больная С, 1900 г. рождения. Больна с 1924 г. Под нашим наблюдением находится с 1933 г. Брат и сестра больной страдают шизофренией с вялым медленным течением, стационируются редко. Больная нормально развивалась, успешно училась в школе и с 18 до 24 лет работала педагогом. По характеру была живая, общительная, веселая, доброжелательная.