Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

В 24-летнем возрасте перенесла двухгодичный приступ кататонического ступора с отказом от пищи, бредовыми идеями, императивными галлюцинациями. Выписалась из больницы инвалидом II группы. За выходом из психоза по типу медленного затихания процесса последовал шестилетний период астено-апатического состояния с аутизмом, крайней утомляемостью и головными болями. Оставалась инвалидом II группы. «Жила как улитка», помогая дома матери, ни с кем не общаясь, в полном отрыве от жизни.

В 1932 г. отмечено значительное улучшение: сама устраивается на курсы медицинских сестер, успешно их заканчивает и с тех пор систематически работает медицинской сестрой в психиатрических учреждениях. В заботе о больных находит удовлетворение. Во ВТЭК не обращается, пенсии не получает.

При утомлении и нарушении режима работы срывы наступают в среднем один раз в 2 года, во время которых больная вынуждена стационироваться на 6–8 недель в больницу по поводу резкой слабости, подавленного настроения, апатии, потери интереса к работе. На этом фоне развиваются бредовые идеи отношения, эпизодические императивные слуховые галлюцинации, приказывающие больной покончить с собой. Обычно после укрепляющего тонизирующего лечения (гипогликемические дозы инсулина) это состояние сглаживается и через 2 месяца больная охотно и без каких-либо изменений в своем состоянии возвращается на прежнюю работу. Нарастания дефекта за последующие 25 лет не наблюдается.

Климакс прошел без осложнений. После климакса последние 10 лет длительных периодов декомпенсации, требовавших стационирования, не наблюдалось. Родные отмечают у больной тревожность, мнительность, немотивированные опасения какого-либо несчастья с родными. На работе администрация характеризует больную как хорошую, добросовестную медицинскую сестру, чуткую, внимательную, с умелым подходом к больным, но излишне тревожную и легко теряющуюся в новой ситуации. Она успешно работает, пока в режиме отделений, в выполнении и регистрации назначений, в работе медицинских сестер все точно регламентировано и отступления от раз заведенного порядка не допускается. При малейшем, нарушении его, появлении неожиданных ситуаций или экстренных спешных заданий, необходимости остаться на работе сверхурочно для замены заболевшего товарища наблюдается срыв в работе больной, она становится тревожной, суетливой, амбивалентной, беспомощно мечется по отделению или останавливается в полной бездеятельности.

Как видно из приведенной истории болезни, больной, как и всем больным с астеническим типом дефекта, профессиональный труд доступен при строго нормированном рабочем дне, привычных темпах работы, отсутствии депримирующих эмоций. Для таких больных необходимы возможность смены рабочих операций, дополнительные перерывы для отдыха в течение рабочего дня. Компенсация здесь зависит от возможности обеспечить облегченный режим труда и от того, в какой степени профессия содержит в себе необходимые для состояния больного непосредственные эмоциональные стимулы. Трудоустройство не вызывает особых затруднений, поскольку старый профессиональный опыт и способность приобретать новые знания у больных не утрачены. Эти больные нередко устраиваются на работу сами и в 50 % случаев не являются инвалидами. По данным И. Н. Дукельской, больше половины больных шизофренией с астеническим типом резидуального состояния — это квалифицированные рабочие и лица инженерно-технического персонала.

При этом типе резидуальных состояний противопоказаны водительские профессии, военные, административные большого масштаба, требующие непрерывного активного внимания, связанные со значительным физическим или психическим напряжением (см. примерные списки № 4, 5, 6 рекомендуемых профессий) [26] Примерные списки рекомендуемых профессий для всех типов дефектов указаны в конце монографии в приложении 1. .

Особенно надо предостеречь от принятого за правило в 30-х годах перевода таких больных на элементарный физический труд; когда работа в основной профессии становится таким больным недоступной, физический труд им также бывает противопоказан.

При резидуальных состояниях с астеническим синдромом в стадии компенсации приходится устанавливать инвалидность III группы лишь в тех случаях, когда больной вынужден после болезни менять профессию со снижением квалификации и заработной платы или значительно сужать объем работы в своей профессии. В дальнейшем трудовая компенсация может быть полной и трудоспособность иногда восстанавливается.

Астенический синдром в стадии субкомпенсации.Непрерывная психическая активность в форме организованного и целенаправленного трудового процесса возможна в данном случае в пределах 30–40 минут, не больше часа; дается она за счет мобилизации активного внимания и обеспечивает хорошего качества продукцию. Но напряжение и отсутствие своевременного отдыха здесь не только срывает возможность продолжения активной целенаправленной и высококачественной деятельности, но и приводит к оживлению латентных симптомов болезни (нарушений мышления, дезорганизации и бессвязности ассоциативного процесса, тревожности и бредовой настроенности, вегетативно-вазомоторных и других соматических расстройств, головокружений и т. д.). Эти состояния характерны, в частности, для периода «дозревания», стабилизации ремиссий и для так называемых условных ремиссий. Труд в обычных условиях предприятий и учреждений при таком состоянии оказывается непосильным. Трудоустройство оказывается возможным только в условиях особого производственного режима, в специальных цехах артелей инвалидов или индивидуального облегченного режима на дому и только в особо созданных благоприятных условиях на производстве (см. в приложении списки № 4, 5, 6). До перехода в стадию компенсации устанавливается II группа инвалидности. Если периоды субкомпенсации наступают у работающих больных повторно и хорошо обходятся в процессе лечения и отдыха, то, конечно, таких больных нет оснований признавать инвалидами II группы: они нуждаются в лечении 2–3 месяца с выдачей больничного листа при III группе инвалидности.

Профессиональное обучение в таком состоянии оказывается обычно непродуктивным. Показано только обучение несложным видам труда в условиях лечебно-трудовых мастерских, дневного стационара при диспансере или в условиях специального цеха при сокращенном рабочем дне и медицинском наблюдении. При правильно избранных лечебных мероприятиях и создании необходимых условий достигается постепенное улучшение состояния, которое может привести к стадии стойкой компенсации со всеми выводами в отношении трудоустройства.