Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Положительная социально трудовая компенсация.Например, компенсация дефектов памяти за счет различных мнемонических приемов, выработки системы записей, установления смысловых связей. Компенсация утраты живых эмоциональных привязанностей и интересов к работе за счет сохранившегося «очага» эмоциональности, хотя бы и узко направленной, с дальнейшей иррадиацией эффективных связей с одного узкого объекта привязанности на более широкий круг явлений или людей. Компенсация дефектов целенаправленности за счет индивидуальных режимов труда (дополнительные перерывы, отвлечения, совмещение двух операций и т. д.). Компенсация резидуального бреда за счет его инкапсуляции, разграничение сферы бредовых образований и сферы общественных и профессиональных отношений.

Патологическая компенсация, которая по существу не является компенсацией, оставаясь на уровне простого приспособления. Например, сутяжно-бредовое или паразитарное развитие дефектной личности.

Это разделение видов компенсации может быть сопоставлено с двумя формами, описанными К. Гольдштейном (1940).

Противопоставление себя дефекту, активное ограничение его проявлений (что в психиатрии соответствует критическому отношению к дефекту и положительной компенсации) и перестройка в соответствии с дефектом, подчинение себя дефекту, за счет чего выступает лишь относительное равновесие (неполная компенсация, только приспособление к дефекту или патологическая компенсация).

Третий вопрос, требующий выяснения, и очень важный в практической работе — это вопрос о взаимоотношении клинической компенсации постпсихотического дефекта и социально-трудовой компенсации. В нашем понимании это две стороны одного и того же явления: клиническая компенсация без социально-трудовой компенсации не может считаться полной.

О полной клинической компенсации дефекта мы считаем возможным говорить лишь в тех случаях, когда, несмотря на наличие дефекта, оказывается возможной систематическая общественно полезная трудовая деятельность хотя бы и на сниженном уровне.

Из всего обширного круга практических вопросов, относящихся к проблеме компенсации дефекта при шизофрении, мы в настоящем разделе рассматриваем вопрос об условиях компенсации. Наши наблюдения, так же как и приведенные ранее литературные данные, позволили установить два основных, можно сказать, универсальных условия, препятствующих компенсации дефекта при шизофрении. К ним относятся:

1. Стадия активного процесса, острый или затяжной подострый период с выраженными явлениями интоксикации и различными нарушениями высшей нервной деятельности.

2. Глубокий дефект с тотальными изменениями личности, с явлениями слабоумия и отсутствием критики к своему состоянию (простое слабоумие, апатическое слабоумие с абулией, слабоумие с речевой бессвязностью, нелепое ажитированное слабоумие и т. п.).

Наоборот, наиболее благоприятными для компенсации периодами течения болезни являются: стадия стойкой ремиссии и стабилизировавшегося постпроцессуального дефекта при отсутствии выраженного слабоумия, бессвязности речи и мышления и дезорганизации целенаправленной активности и вялое, медленное течение процесса. При своевременном лечении и психогигиеническом наблюдении эти больные вне периодов обострения, по крайней мере в течение 10–20 лет, остаются в состоянии социально-трудовой компенсации.

Конечно, помимо стадии течения болезни, прогноз компенсации зависит от многих других условий.

Необходимо не только учитывать характер и структуру дефекта, но и обеспечить восстановительные мероприятия и создать организационно-производственные условия, а именно: своевременное применение трудовой терапии и обучение новой профессии в случае невозможности для больного по характеру дефекта вернуться к труду в своей профессии; выбор вида труда в соответствии с функциональными возможностями больного и максимально отвечающего индивидуальным интересам больного, мобилизующего его целенаправленную активность; организацию режима труда, в тяжелых случаях создание специального облегченного режима труда и обучения в соответствии с особенностями дефекта.

Определяя прогноз компенсации дефекта, необходимо иметь в виду и особенности преморбидной личности. При этом для компенсации дефекта имеют значение не только биологические, но и социальные качества личности больного. Отсутствие профессиональных навыков, социальных и производственных интересов, трудовых установок у больных всегда является фактором, затрудняющим компенсацию приобретенного во время болезни даже незначительного дефекта. Наоборот, большой профессиональный опыт и высокая квалификация инвалида в прошлом, как правило, облегчают приспособление к труду и компенсацию дефекта.

Умственное недоразвитие больного, отмечавшееся до болезни, низкая профессиональная квалификация, небольшой профессиональный опыт неизменно являются факторами, затрудняющими компенсацию приобретенных таким больным дефектов. В данных случаях возможно развитие только элементарных компенсаторных образований типа приспособления к дефекту.

Выраженная психопатия, отмечавшаяся у больного до начала болезненного процесса, также является фактором, значительно затрудняющим компенсацию даже и не столь резко выраженных дефектов. Особенно неблагоприятны в этом отношении инфантильные личности, патологически замкнутые с ипохондрическими установками, а также психопаты типа неустойчивых.

Мы наблюдали полную и стойкую компенсацию дефектов, приобретенных в результате психических заболеваний, только у людей, у которых до болезни не наблюдалось черт психопатии. Не было среди них также и страдающих олигофренией. Большинство прежде отличалось большой активностью, настойчивостью, положительными социально-трудовыми установками.

Вопрос о частных условиях и формах компенсации при различных типах дефекта при шизофрении и клинических признаках разграничения степени компенсации в динамике дефектных состояний будет освещен в главе IV.

До сих пор, обращаясь к вопросам трудоспособности или проблемам компенсации дефекта, мы рассматривали дефект обобщенно, почти не касаясь отдельных типов дефектных состояний. Между тем прогноз трудоспособности, разработка плана социальной реадаптации, выбор вида, условий и режима труда — все эти вопросы при разных типах дефектных состояний решаются далеко не однозначно, а иногда даже противоположно. При этом в каждом случае необходимо принимать во внимание не только тип, но и структуру и динамику дефекта. Решающее значение мы придаем степени компенсации дефекта, так как в ней наиболее полно и обобщенно отражаются особенности структуры, взаимодействие того, что разрушено и привнесено процессом, и того, что сохранилось из индивидуальных качеств и социально-трудовых установок больного.