Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

По весьма важному для практики социальной реадаптации вопросу о формах проявления компенсации шизофренических дефектов были получены только предварительные данные.

В клиническом состоянии больных мы наблюдали следующие формы компенсаторных образований:

а) пробуждение активности за счет сохранившегося очага эмоциональности, максимальная ее концентрация (до степени сверхценного отношения) и иррадиация при апатико-абулических и астенических типах дефекта;

б) максимальная опора на помощь, совет и руководство родных, товарищей по работе или врачей и организаторов трудоустройства при нарушениях активности и амбивалентности больных;

в) изоляция бредовых переживаний от прочих адекватных сторон психической деятельности и, в частности, от профессиональной деятельности. Инкапсуляции бреда, распространяющегося только на узкую область личных и семейных отношений;

г) игнорирование проявлений дефекта, некритическое к ним отношение или активная диссимуляция (обычно в этих случаях неполная компенсация, остающаяся на уровне приспособления к дефекту);

д) развитие защитных механизмов и ритуалов, создание особого режима жизни, питания и возможного соматогенного объяснения галлюцинаторно-бредовых переживаний по мере их дезактуализации;

е) стимулирование активности и возвращение на работу под влиянием сохранившихся элементарных биологических потребностей.

В рабочих приемах и организации режима труда компенсаторное значение имели:

а) освобождение от административных и управленческих обязанностей, от работы со строго регламентированным быстрым темпом (конвейер), наблюдательского и водительского типа, требующих непрерывного напряжения внимания (при всех типах шизофренического дефекта);

б) точная и пунктуальная регламентация деятельности, составление детального плана работы на каждый день, списков и порядка подлежащих выполнению заданий и формально-педантичное следование этому списку (при астенических и астено-апатических типах дефекта);

в) выбор профессии в соответствии с избирательным сохранившимся интересом, установкой и навыками при апатическом и психопатоподобном типах дефекта (при условии адекватности этих установок возможностям больного);

г) организация свободного темпа и режима работы с возможностью дополнительных перерывов, отвлечений, смены выполняемых операций и т. п. при нарушениях целенаправленности и лабильности волевого усилия;

д) замедление темпов работы, постоянная многократная самопроверка или повышенная потребность в контроле и одобрении при всех типах дефекта с нарушением активности, а также при псевдоорганическом типе дефекта;

е) сужение объема выполняемых заданий, максимальное их упрощение и однообразие приемов работы при псевдоорганическом типе дефекта;

ж) активное отвлечение внимания, активирование в работе, ритмизация двигательных проявлений и другие приемы преодоления резидуальных явлений психического автоматизма и патологических импульсов (по механизму индукционного торможения при создании рабочей доминанты).

Конечно, все эти выводы и положения носят предварительный характер, так как вопросы об условиях и формах компенсации дефекта при шизофрении настоятельно требуют дальнейшей разработки. Что же касается вопроса о механизмах развития компенсаторных образований, то для их изучения необходимы объединенные усилия клиницистов, патофизиологов и психологов.

Представляя мысленно общую картину наших наблюдений, подводя итоги всем нашим успехам и неудачам в деле социального и трудового устройства таких больных с резидуальными дефектными состояниями при шизофрении, необходимо указать на общий оптимистический характер полученных данных: обнаружены широкие возможности при изменении условий среды и труда влиять на процесс формирования резидуальных дефектных состояний, на их структуру и на развитие компенсаторных образований.

Таким образом, большая область постпроцессуальных состояний и состояний ремиссии с дефектом, которая до развития внебольничной помощи и государственного социального обеспечения оставалась вне поля зрения врачей, а больные рассматривались как не нуждающиеся в терапии, по существу раскрылась как благодарный объект весьма перспективного социально-трудового воздействия, которое имеет как лечебно-восстановительное, так и подлинно профилактическое значение. Успехи такого воздействия увеличиваются на наших глазах по мере выявления новых возможностей терапевтического воздействия на затяжные неблагоприятно текущие формы шизофрении (длительные подострые процессуальные состояния в нашем понимании).

Советские психиатры на основании обобщения многолетнего опыта не только имеют проверенные жизнью организационные формы работы по социальной реадаптации психически больных, но и разработанные клинические критерии для определения прогноза трудоспособности, показанных методов социального восстановления. У них есть ясные перспективы плодотворной работы большого социального значения и столь же большого клинического интереса.

Предстоит бороться за то, чтобы все формы диспансерной работы и все формы организации трудоустройства психически больных (дневные стационары, лечебно-трудовые мастерские при диспансерах и домах инвалидов, профессиональные школы, артели, специальные цехи) были созданы не только во всех областных и краевых центрах, но и во всех крупных промышленных и межрайонных центрах.

Предстоит также продолжать начатые исследования по проблеме дефекта и его компенсации при шизофрении и при всех психических заболеваниях, приводящих к инвалидности.

Изучение больных в естественных условиях трудовой деятельности несомненно расширит наши знания о дефектных состояниях и их компенсации и поможет на основании синтеза клинических и физиологических данных подойти вплотную к возможности управлять закономерностями развития компенсаторных проявлений.

Работа, допускающая перерывы и переключение внимания с одного объекта на другой, выполняемая в нормальных метеорологических условиях: слесарь-сборщик, слесарь по обработке мелких деталей, жестянщик, столяр, бондарь, плотник, сборщик электроаппаратуры, электрообмотчик, мастер по ремонту бытовых электроприборов, мастер по ремонту швейных и пишущих машин, рабочий на резке и клейке в картонажном и переплетном производстве, сапожник, рабочий на зачистке, шабровке, полировке в деревообделочном производстве, портной, швея-ручница, оформитель выставок, плакатов, диаграмм, фотограф и фотограф-ретушер, счетовод, архивариус, конторщик, регистратор, агроном, зоотехник на плановой и статистический работе, пчеловод, лаборант по зерну и молочным продуктам.