Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Это является, видимо, результатом чрезмерно широкого определения, включения сюда больных с астенией и инертностью, что и находит отражение в очень небольшом проценте случаев (8) астено-ипохондрического типа ремиссий и в отсутствии гиперстенического типа в наблюдениях автора.

Практическое значение псевдоорганического типа дефекта велико, так как восстановительные мероприятия и пути социальной реадаптации у таких больных своеобразны. Эти больные отличаются не расстройствами мышления, аффективности и целенаправленной активности, а нарушениями запоминания, процессов усвоения нового опыта, новых навыков. Нередко одновременно со снижением запоминания наблюдается сужение объема внимания, снижается способность «распределять» внимание одновременно на несколько объектов, замедляется и затрудняется переключение внимания с одного объекта на другой. Психическая деятельность теряет свою гибкость, пластичность, становится тугоподвижной, медлительной, однообразной. В более тяжелых случаях утрачивается не только способность приобретать новые навыки, но и способность пользоваться старыми, в частности профессиональным опытом. В самых тяжелых случаях утрачивается критическое отношение к своему снижению и к поведению.

Анатомо-физиологическая основа такого типа дефекта создается болезненными процессами, в которых преобладают не явления интоксикации, а дегенеративно-атрофические процессы (О. В. Кербиков, 1938) с максимально выраженной деструктивно-прогредиентной тенденцией, вследствие чего стойко разрушается анатомическая база для приобретения новых условных связей и утрачивается возможность использовать ранее приобретенные и закрепленные знания и навыки профессионального опыта.

По нашим наблюдениям, псевдоорганический тип дефекта встречается при шизофрении в следующих случаях.

1. У больных с картиной выраженного дефекта, близкого к состоянию исходного слабоумия. Таков наш больной 3:, который через 20 лет болезни, после 16 лет жизни в уединении, без общения с людьми, вернулся к работе, но при знаниях высшей математики и радиоаппаратуры мог работать только на самых элементарных и однотипных операциях по сборке радиоприборов, а затем на тяжелой подсобной работе (зольщик на теплоэлектроцентрали и не мог освоить никаких новых навыков).

2. У больных с выраженными дефектными состояниями других типов, но осложненными церебральным атеросклерозом. Так, больной Н., заболевший 30 лет назад, окончивший в периоде ремиссии второй институт, но теперь обнаруживающий наряду с шизофренической холодностью, некритичностью, нелепыми поступками явное снижение памяти, сужение внимания и затруднения в переключении.

3. У больных, перенесших лейкотомию.

4. У больных шизофренией, начавшейся в раннем детстве и обусловившей остановку в развитии ребенка в самые ранние годы. В результате приходится наблюдать сочетание черт шизофренического изменения личности и задержки умственного развития по типу олигофрении. Один из таких больных был направлен в артель на работу по окантовке портретов, но не мог ее освоить. Доступной для него оказалась только работа по элементарной штамповке.

Из приведенной функциональной характеристики вытекают основы трудоустройства больных с этим типом дефекта. Следует считать ошибкой направление таких инвалидов на профессиональное переобучение. Нужно прежде всего помочь использовать старый профессиональный опыт, ограничив объем и упростив больному условия труда, пусть даже за счет снижения квалификации. Когда же утрачиваются старые профессиональные навыки, новые приобрести уже невозможно. В этих случаях должно быть рекомендовано не профессиональное, а кратковременное (от 2 до 4 недель) производственное обучение (в порядке ученичества на производстве). Вид труда должен быть выбран с элементарными однотипными операциями, с весьма немногочисленными объектами работы. Элементарность, однотипность, повторяемость привычной операции для данного типа дефектов работоспособности облегчает приспособление к труду, возвращение на производство и компенсацию дефекта (см. приложение, список № 2).

Клиническими условиями компенсации псевдоорганического дефекта является наличие у больного сознания своего дефекта, правильного восприятия и осмысления окружающего, отсутствие грубых явлений психомоторной заторможенности, сохранность социально-трудовых установок и активности личности. Воспитанная долгими годами работы установка на труд и большой профессиональный опыт облегчают трудоустройство даже при тяжелых дефектах работоспособности.

Устройство на противопоказанную по характеру дефекта работу легко приводит к декомпенсации и реактивным образованиям.

Больной Г., 1900 г. рождения. Окончил педагогический техникум, служил в армии педагогом в политотделе. В 1925 г. заболел шизофренией, лежал 9 месяцев в психиатрическом госпитале, после чего, по его словам, «стал дураком». Был демобилизован, признан инвалидом II группы, но. упорно работал дворником, пожарником, грузчиком, сторожем.

В 1939 г. лежал в больнице имени Ганнушкина. Инсулинотерапия эффекта не дала. Диагноз: шизофрения в стадии обострения.

Продолжал жаловаться на тоску, тревогу, забывчивость, головные боли. Неврологических симптомов нет. В поведении отмечалась вычурность, манерность. Читаемого не понимал и не усваивал. Упорно высказывал желание вернуться на работу более интересную, чем работа сторожа. После годичного пребывания в дневном стационаре был направлен на курсы художников-оформителей, так как у больного сохранялись остатки старых знаний при большом неудовлетворении элементарной физической работой.

В занятиях на курсах успеваемость была очень низкая. Больной был мрачен, аутичен, медлителен, в процессе работы трудно переключался. Объем внимания был очень узок. Быстро уставал. В письме пропускал буквы, запоминание нового было резко снижено. Интереса к занятиям и окружающим не проявил. Ни с кем не дружил. На уроках был рассеян. По всем предметам был одним из самых отстающих.

По окончании курсов был направлен в специальный цех для больных шизофренией, где оставался малопродуктивным и крайне медлительным. Был переведен в специальный цех для эпилептиков и органиков на более элементарные процессы по производству игрушек из папье-маше, но и там с работой не справлялся. Тяжело переживал свою инвалидность, несостоятельность в работе и невозможность быть полезным во время войны, в связи с чем в 1942 г. покончил с собой.

Многообразие вариантов дефектных состояний заставляет различных авторов предлагать разные классификации. Мы строили классификацию, исходя не только из клинических критериев, но также с учетом трудоспособности больных. Этим объясняется, что мы не уделяем внимания и не описываем в самостоятельных разделах некоторые типы ремиссий, которым другие авторы дают особое место и название.