Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Встречаются также больные эмоционально холодные, лишенные морального чувства, нередко с безудержными влечениями, гиперсексуальностью, псевдологией, без критического отношения к своему поведению. Для них исключается работа медицинского и педагогического профиля.

Только узкий круг профессий, ограниченный избирательно направленными интересами, доступен для чудоковатых мечтателей, резонеров с вычурными манерами в речи, поведении и костюме, создателей аустических, оторванных от жизни проектов переустройства общества, а также отгороженных от людей в результате своей чрезмерной ранимости.

Для всех этих больных противопоказана работа, связанная с выполнением административных обязанностей и руководством.

Каждый из этих вариантов заслуживает самостоятельного исследования в аспекте задач социальной реадаптации, но это выходит за пределы задач настоящей монографии.

При отсутствии государственной организации психиатрической помощи и социальной реадаптации эти больные иногда превращаются в бродяг, нищенствующих, проституток и т. п. У многих из них приходится наблюдать хронический алкоголизм, особенно часто у возбудимых и эмоционально холодных с безудержными влечениями.

Экспертные заключения, как и при других типах дефектов, зависят от выраженности дефекта и степени его компенсации. Общим для больных являются не деквалификация и затруднения в приобретении знаний, а трудность поддерживать правильные отношения с окружающими и работать в большом коллективе. Вследствие этого происходят частые срывы в работе и большинство больных признается ограниченно трудоспособными. Но таких больных следует активно привлекать к труду, поскольку в данном случае это особенно важный и по существу единственный путь компенсации.

Пути компенсации психопатоподобного дефекта видны из приводимых иллюстраций.

Больная А., 1924 г. рождения. Раннее развитие нормальное. Успеваемость в школе была хорошей. В 14 лет наступил характерологический сдвиг. Больная стала рассеянной, неусидчивой, ленивой. Школу окончить не смогла. В 16 лет пошла работать формовщицей на завод, а затем медицинской сестрой в детские ясли. Через год была уволена с работы за систематические нарушения дисциплины, лживость и распущенность в поведении. Она уходила, никого не предупредив, в рабочее время гулять. Сообщила в местком о смерти матери, рыдала, искала сочувствия и получила деньги на похороны (мать жива). Уходила из дома на несколько дней, заводила легкомысленные связи, приводила домой незнакомых мужчин. В эти годы ставился диагноз психопатии.

С 20 до 25 лет продолжалось обострение болезни с рецидивирующим субступорозным состоянием, идеями преследования и отрывочными слуховыми галлюцинациями. Больная дважды лечилась в Больнице имени П. Б. Ганнушкина инсулиновыми комами, в результате чего обострение снималось. Но и вне психотического состояния больная оставалась настолько дезорганизованной, развязной, гиперсексуальной, некритичной, что в результате неправильного поведении была нетерпима даже в условиях дневного стационара при диспансере и ее приходилось дважды в 1945 и 1947 гг. по году содержать в загородной психиатрической больнице. Естественно, что весь этот период она оставалась инвалидом II группы.

После этого периода обострения болезни наступил период социально-трудовой компенсации. Она хорошо окончила двухгодичные курсы медицинских сестер и 12 лет успешно работает. У больной осталась эмоциально-волевая неустойчивость, внушаемость при тусклости эмоций и склонности к псевдологии. Но потускнение эмоций и падение либидо привело к окончанию «романов» и расторжению кратковременного брака. Все это, а также восстановившиеся трудовые установки и критическое отношение к своему поведению обусловили возможность компенсации нерезко выраженного дефекта.

В других случаях патология характера проявляется настолько грубо, что оставляет возможной для больных только работу вне коллектива, на дому.

Больная Г., 1905 г. рождения. В 16 лет произошло резкое изменение характера. С 19 лет неоднократно лечилась в психиатрических больницах вследствие нарастающих расстройств мышления, утомляемости, склонности к сутяжному поведению и конфликтам в быту и на работе. В коллективе больных была очень трудна ввиду возбудимости, недоверчивости, настороженности, неспособности объективно разобраться в создающихся ситуациях. Везде видит врагов Мышление и речь непоследовательны, с обильными отступлениями и повторениями, не доводит до конца изложение своих мыслей. Манерна, несдержанна, эгоцентрична, неряшлива. Отсутствует адекватная оценка дефектов своего поведения. В жизни одинока. Никаких привязанностей.

Больная неоднократно направлялась на стационарную экспертизу трудоспособности, так как вызывали сомнения заключения об инвалидности, поскольку больная, будучи по профессии машинисткой и имея свою машинку, систематически работала на дому.

По объективным сведениям, работает неряшливо, делает много ошибок, часто приходится перепечатывать целые страницы. С клиентами вступает в конфликты. Они избегают иметь с ней дело и редко приходят с повторными заказами.

Несмотря на все особенности поведения и трудности работы в коллективе, эти больные вне периодов обострения процесса должны активно привлекаться к общественно полезному труду. Поэтому при снижении трудоспособности наиболее часто у них устанавливается III группа инвалидности, II группа — только на периоды декомпенсации.

Основными причинами стойкой декомпенсацииэтого типа больных (помимо периодов обострения процесса) являются скрытые в структуре психопатоподобных состояний расстройства мышления, дезорганизация целенаправленной активности, апатико-абулическое состояние, бредовые идеи, в частности тяжелые случаи сутяжно-бредового развития постпроцессуальной дефектной личности с некоррегируемым систематизированным бредом. Правильное экспертное заключение и трудоустройство может оказать существенное влияние на структуру дефекта и на динамику трудоспособности этих больных.

Псевдоорганический тип дефекта выделяется и описывается далеко не всеми авторами, изучавшими ремиссии и дефектные состояния. В. А. Внуков (1936) и А. О. Эдельштейн (1938) описывали такой тип дефекта, не приводя цифровых данных. Его принуждены выделять те, кто занимался трудоустройством инвалидов (10 % всех больных по Н. Г. Холзаковой и 8, 5 % по Д. Е. Мелехову). Авторы, изучавшие типы ремиссий, не имели необходимости выделить для этих больных самостоятельное место. Исключение составляет Н. М. Жариков, который определяет этот тип ремиссии как параорганический. Автор наблюдал его у 25 % своих больных.