Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Если к этому прибавить затруднения при избирательной передаче раздражения из первой сигнальной системы во вторую, то, как нам кажется, большие трудности, которые испытывает больная в работе, находят свое объективное обоснование: необходимость для нее многочасового предварительного планирования рабочего дня и жесткого выполнения этих планов, развитие «катастрофических реакций» при их нарушении или при встрече с неожиданными препятствиями.

Удивительная по своей длительности компенсация тяжелого дефекта объясняется у этой больной не только вялым, медленным течением процесса, но и особенностями преморбидной личности, удачным выбором новой профессии в соответствии с личными склонностями и возможностями больной и концентрацией всех интересов на своей работе. Но решающее значение в этом успехе мы придаем отсутствию грубых нарушений мышления и переоценки своих возможностей. Даже и при отсутствии сознания болезни у больной доминирует чувство собственной недостаточности, постоянного самоконтроля.

Больные с синдромом монотонной активности и ригидности аффекта в стадии компенсации нередко работают по своей профессии и в этих случаях иногда многие годы сохраняют трудоспособность и сами не обращаются за назначением им пенсии, не желая быть инвалидами.

Конечно, таким больным надо активно помогать максимально долго удерживаться на производстве, предоставляя им решением ВКК необходимые льготы и право на индивидуальные отклонения в режиме. Это для них имеет большое профилактическое значение. Когда трудоспособность снижена, прежняя квалификация утрачена и больные успешно работают в новой профессии со снижением квалификации и заработной платы, они остаются инвалидами III группы (примерные списки профессий № 1, 7).

В состояние субкомпенсацииэтих больных приводит нарастающая эмоциональная тупость, ригидность, косность аффектов, резонерское мышление, нередко и повышенная утомляемость и ранимость, у других — стойкость возникающих паранояльных образований при неполной критике к дефекту и своему поведению в коллективе.

Такие больные могут работать только в условиях индивидуально для них созданного режима или в специальных цехах кооперации инвалидов при II группе инвалидности (виды труда из списков профессий № 2 и 7). При стойком трудоустройстве и относительной компенсации устанавливается III группа инвалидности.

Наиболее частой причиной декомпенсацииявляется, конечно, сама степень выраженности монотонности и ригидности: при большей выраженности этих симптомов и сниженной критике больные становятся невыносимыми в производственном коллективе вследствие формальной требовательности, узкого и ригидного педантизма, непрактичности, расстройств мышления, а также в результате склонности к параноидным образованиям. По мере нарастания резонерства, дезорганизация мышления и снижения критики вся «гиперактивная» деятельность больных может принимать характер вязкой и некритичной борьбы за свои эгоистические интересы или за изобретения и мнимые открытия, а в наиболее тяжелых случаях — характер пустых рассуждений и поучений или непродуктивной, хотя и совершенно неугомонной суетливости [29] В. В. Морозов. Ремиссии при шизофрении и вопросы трудовой экспертизы. Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова, т, III. в. 10, стр. 772. .

Все это исключает возможность систематического профессионального труда и допускает труд только в условиях лечебного режима под медицинским наблюдением.

Приведем пример такой работы.

Больной Ш., 1903 г. рождения, перенес 6 приступов ремиттирующей шизофрении и между последними приступами, вопреки совету врачей и заключению ВТЭК, признающей его нетрудоспособным, пытался вернуться к работе журналиста. Его работу руководители характеризуют так: «Он может в лучшем случае зарегистрировать факт, но сделать вывод, дать анализ, обобщить не в состоянии. Проявляет массу энергии и настойчивости в добывании фактов, но работает бессистемно, беспланово: берется за любое задание, бежит его исполнять, не успев дослушать, а затем бесконечно звонит по телефону, уточняя то, что он не дослушал, просит совета по элементарному вопросу и т. д. Получает материал на месте, проявляя прямолинейную настойчивость и навязчивость, нудно и дословно записывает то, что ему говорят. Заметки приносит Непригодные для печати, а сам этого не понимает».

Следующий по частоте вариант характеризуется психопатоподобным поведением и обозначается некоторыми авторами как псевдопсихопатический. В наблюдениях Н. Г. Холзаковой (1935) этот вариант дефекта был обнаружен в 10 % случаев, в наших наблюдениях — в 7 %, у Г. В. Зеневича (1958) — в 14, 3 %, а в среднем — в 11 % случаев. Необычайно велик этот процент в наблюдениях Н. М. Жарикова (21) и Ю. М. Пружинина (27).

Таким образом, этот вариант встречается не так редко, в то же время он вызывает большие затруднения при экспертизе и трудоустройстве.

Признание психопата инвалидом — такая же редкость, как признание невменяемым. Совсем иначе решается вопрос о судьбе больных с психопатоподобными состояниями после приступов шизофрении. Психопатические особенности в этих случаях стойки, массивны, нередко только с большим трудом поддаются коррекции и компенсации, особенно если за фасадом этих приобретенных аномалий эмоционально-волевой сферы скрываются шизофренические изменения личности с нарушениями мышления, аффективным опустошением или дезорганизацией волевого усилия, аутизмом, утратой единства проявлений личности, такта, критики, адекватного понимания ситуации и т. д. Вот почему постпроцессуальная психопатия для нас, как и для В. А. Гиляровского (1954), понятие, идентичное постпроцессуальному дефекту психики, и может послужить причиной стойкого снижения трудоспособности больных.

Происхождение резидуальных психопатоподобных состояний при шизофрении различно. В одних случаях процесс только выявляет и декомпенсирует имевшиеся еще до начала заболевания психопатические черты. В других случаях они являются непосредственным результатом болезненного процесса.

У некоторых больных в структуре психопатоподобного поведения явно отражаются перенесенные больным (до начала шизофрении или после) черепно-мозговые травмы.

По своему поведению в быту и трудовой деятельности больные с психопатоподобными состояниями очень различны. Наиболее часто встречаются больные возбудимые, гневливые, не умеющие сдержать злобной раздражительности в быту, постоянно вступающие в конфликт на работе, а также сутяги, поглощенные поисками, всяких мелких беспорядков и борьбой с ними, как правило, в то же время эгоцентрические защитники своих прав и интересов с аффективным паралогическим мышлением и склонностью к сверхценным образованиям. Для обеих этих групп противопоказано в работе общение с широким кругом людей, профессия водителей транспорта и др., требующие непрерывного напряжения, внимания. В тяжелых случаях антисоциального поведения приходится рекомендовать только подсобный труд.