Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

Наиболее часто мы встречали его при параноидной и реже при кататонической формах шизофрении. Параноидные симптомы нередко ему сопутствуют.

У этих больных сохраняется активность и в большинстве случаев они удерживаются на работе. Они сохраняют и контакт с окружающими, хотя большей частью только формальный, не проявляют дезорганизации мышления, отличаясь только склонностью к резонерству. Но эмоциональная их сфера значительно изменена: в большинстве случаев они эмоционально притуплены, ригидны в своих, как правило, узких интересах и привязанностях, монотонны в своем поведении, прямолинейно упорны в достижении своих целей. Они могут даже иногда поражать своей настойчивостью и усидчивостью, могут овладеть новой профессией и иметь в ней неплохие достижения, хотя и при суженном объеме работы. Формальная исполнительность, пунктуальность, нередко сверхценная установка на работу делают их хорошими исполнителями в некоторых профессиях (кассир, бухгалтер, счетовод, цветовод и пр.), если руководители обнаруживают готовность считаться с особенностями их поведения. Этот тип дефекта встречается, по нашим наблюдениям, наиболее часто у больных, которые до заболевания отличались сильным типом высшей нервной деятельности, большой активностью и живым аффектом. Их «гиперстения», конечно, не является следствием болезни это остатки богатства их преморбидной личности, изменённой и обедненной болезненным процессом. Они, несмотря на болезнь, длительно сохраняют силу раздражительного процесса, который, хотя и становится инертным, находит выражение в стереотипной, монотонной деятельности и является главным источником трудовой компенсации. Однако, помимо «неутомимых в работе», есть и вариант утомляемых гиперстеников. как это отметил и В. М. Морозов (1953).

Приведем два примера удовлетворительной компенсации описываемого типа дефекта.

Больной Р., 1906 г. рождения, до болезни слесарь, спортсмен, профсоюзный работник. Окончил высшую школу профдвижения. По характеру общительный, веселый. С 1925 по 1934 г. он перенес четыре приступа циркулярно текущей шизофрении. Несмотря на хороший эффект от лечения длительным сном, прервавшего последний затяжной приступ кататонического возбуждения, больному потребовалось многолетнее пребывание в дневном стационаре, прежде чем он мог вернуться к профессиональному труду. Этому способствовало обучение больного в 1939–1940 гг. на курсах художников-оформителей, где он выработал с помощью педагогов новый «ритм жизни и работы». В результате больной возвращается к полноценному труду в новой профессии (оформитель стендов на большой фабрике) и работает на ней 20 лет, несмотря на глубокие изменения личности и своеобразие поведения. Руководители, знавшие больного до болезни как очень хорошего работника, характеризуют его как неутомимого исполнителя, работающего по стандарту, лишенного творческой инициативы, излишне самоуверенного и неизменно довольного своей работой. Отмечают значительное сужение круга его интересов, крайнюю эгоцентричность и некритичную переоценку качества своей работы. Держат его как инвалида и старого работника фабрики. В быту утомляет родных резонерскими рассуждениями и витиеватыми рассказами о своих достижениях.

Больная К., 1900 г. рождения. По профессии инженер-экономист, с 1940 г. оформитель-цветовод. Процесс, начавшийся в 1918 г., первые 18 лет протекал благоприятно, было три приступа кататонических и депрессивно-кататонических состояний с исходом в ремиссию с изменениями личности, склонностью к резонерству, но без грубых симптомов дефекта: больная имела возможность окончить институт и успешно вести общественную и профессиональную работу в 1932–1936 гг.

Четвертый приступ, наступивший в 1936 г. и протекавший снова по депрессивно-кататоническому типу, фактически не заканчивается полной ремиссией. Больная становится инвалидом II группы. Однако, несмотря на заторможенность, аутизм, идеи отношения, она в течение 4 лет упорно борется с болезнью, преодолевает с помощью врачей свои аутентические и параноидные установки, приобретает в профессиональной школе социального обеспечения новую профессию цветовода и с 1940 г. систематически и успешно работает в этой профессии, выбывая эпизодически только на время амбулаторного или стационарного лечения. Последнее оказывается необходимым каждые 1–2 года по поводу состояний декомпенсаций, наступающих всегда в связи с неприятностями или затруднениями в работе и в общении с коллективом, где больная остается очень трудной ввиду своей излишней прямолинейности, ригидности и склонности к бредовым образованиям.

Дефект, приобретенный больной в результате болезни, с большим трудом поддается однозначному определению: наряду с астеническими чертами (ранимость, лабильность, неуверенность в себе, амбивалентность и постоянная потребность в авторитетной для нее поддержке), наряду с аутизмом, манерностью, лишенной гибкости моторикой, монотонной и обедненной эффективностью мы наблюдаем черты прямолинейного упорства, ригидной, но очень целенаправленной активности, сверхценной преданности своему делу, ради которого больная жертвует своими удобствами, интересами двух детей и т. д.

Ближе всего такая сложная структура дефектного состояния стоит ко второму варианту гиперстенического типа ремиссии В. М. Морозова (сочетание сохранившейся, хотя и монотонной активности с повышенной утомляемостью и частыми срывами). Структура этого состояния у больной, по нашему мнению, очень типична: астенические черты, монотонность, манерность, аутизм и ригидность аффекта привнесены процессом, но гиперстеничность, повышенная активность и целеустремленность, конечно, являются сохранившимися вопреки болезни качествами личности, обладающей высоким уровнем социальной сознательности и исключительными волевыми качествами (за свое упорство в достижении цели прозвана бабушкой еще в детстве «железной», «деревянной»). Именно они позволяют больной, несмотря на явное снижение уровня личности, сохранять целенаправленную активность и обнаруживать поразительную сопротивляемость болезни.

Типичное для шизофренического дефекта сочетание хрупкости, ранимости психики с чертами ригидности, медлительности и прямолинейного упорства находит в данном случае свое объяснение в данных исследования высшей нервной деятельности. Как это наблюдалось у многих больных, исследованных Л. Н. Балашовой, у больной К. было обнаружено весьма характерное сочетание слабости, истощаемости обоих нервных процессов с выраженной инертностью, И биотоки коры показывают снижение электрической активности вместе с пониженной подвижностью. Характерна также повышенная тормозимость: наличие выраженного внешнего торможения, развитие ультрапарадоксальной фазы, особенно при утомлении.