Дмитрий Мелехов - Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении

В частности, не описываем мы отдельно аутистичеcкого варианта, который был выделен Г. В. Зеневичем [30] Г. В. Зеневич. Шизофренические ремиссии и организация диспансерного наблюдения за больными в этом периоде. Л., 1957, стр. 45. по «наиболее яркому и характерному признаку в структуре ремиссии, в значительной мере обусловливающему поведение больного» в 20 % случаев. В нашем понимании этот вариант сборный: по характеру нарушений трудовой деятельности эти больные легко распределяются среди других типов дефекта, которым аутизм сопутствует, в частности больные с астеническим типом дефекта и с дезорганизацией целенаправленной активности часто бывают аутичны. Весьма характерно, что Г. В. Зеневич у половины больных, описываемых им как аутичные, наблюдал повышенную утомляемость. По сохранности трудовых навыков и трудоспособности они оказались также очень близки к астеническому варианту.

Не описываем мы в качестве самостоятельного варианта и ипохондрический тип. Выделяют его только И. Н. Дукельская (1954) — 7 % и Г. В. Зеневич (1957) — 1, 7 %. Т. А. Трекина (1960), специально исследовавшая больных шизофренией, у которых ипохондрический синдром оставался доминирующим на всем протяжении болезни, вплоть до Этапов исходного состояния (давность заболевания 20–30 лет), ни разу не наблюдала этот тип дефекта в качестве изолированного синдрома. Во всех случаях он входил в структуру либо астенического, либо апатического, либо психопатоподобного, либо паранояльного синдрома. Естественно, что степень трудоспособности, возможности и пути социальной реадаптации во всех случаях были различны и зависели от сопутствующих ипохондрическому синдрому проявлений. В период же обострения болезни ипохондрический синдром приводит больных к полной нетрудоспособности вследствие глубокого астенического состояния, генерализации и аффективной насыщенности сенестопатий или актуального ипохондрического бреда, сопровождающегося тревожно-депрессивным настроением.

Ю. М. Пружинин (1957) выделил вариант «отупения и извращения эмоций». Автор сам пишет о смешанном характере этого типа дефекта. В нашем понимании вариант «отупения эмоций» неотделим от апатического типа дефекта и по клинической картине, и по путям компенсации. Что же касается «извращения эмоций», то этот вариант входит в психопатоподобный тип дефекта, что и позволило нам в табл. 4 отнести именно сюда этот вариант Ю. М. Пружинима.

Особое место занимают сложные по структуре комбинированные типы дефекта. Наличие этих сопутствующих синдромов в наших наблюдениях почти всегда было фактором, затрудняющим возможность компенсации дефекта. Так было при сочетании астенического типа с апатико-абулическим или с дезорганизацией целенаправленной активности. Дезорганизация и расстройства мышления всегда ухудшают перспективу социальной адаптации больных с психопатоподобным и параноидным типами дефекта и т. д. Сочетание монотонной активности и ригидности с утомляемостью, хрупкостью, лабильностью и зависимостью состояния от изменений окружающей обстановки всегда осложняло трудовую компенсацию.

О плохом прогностическом значении симптомов шизофренического слабоумия (бессвязности мышления и речи, некритичности и т. д.) мы упоминали при описании каждого типа дефекта.

Два десятилетия мирного времени между окончанием гражданской войны и началом Великой Отечественной войны для советской психиатрии были периодом широкой организационной работы по реконструкции психиатрических больниц, развертыванию сети внебольничной психиатрической помощи и созданию системы восстановительных учреждений для социального и трудового устройства психически больных вне стен лечебных учреждений.

Организационный опыт тех лет нашел широкое отражение в текущей литературе. Не было почти ни одного номера в психиатрических журналах, в котором не появлялись бы статьи с описанием работы психоневрологических диспансеров и организованных при них кабинетов трудовой терапии, лечебно-трудовых мастерских и дневных стационаров. Их работа нашла отражение в нескольких монографиях и сборниках научных трудов, так же как и работы учреждений Министерства социального обеспечения: трудовых профилакториев, профессиональных школ для обучения инвалидов новой профессии, артелей и специальных цехов в них для трудоустройства инвалидов с психическими заболеваниями и врачебно-трудовых экспертных комиссий по определению трудоспособности и группы инвалидности.

Большой опыт социальной психиатрии в СССР представляет значительный интерес для зарубежных психиатров, которые начали строить после второй мировой войны в капиталистических странах аналогичные учреждения для социальной реадаптации психически больных.

В настоящей монографии мы стремились показать на примере шизофрении, что новые формы психиатрических учреждений ставили перед психиатрами не только новые организационно-методические, но и клинические проблемы. Одновременно новая область психиатрии давала материал для исследования этих проблем. В результате этих исследований был разработан ряд положений, имеющих принципиальное значение.

Можно считать окончательно опровергнутым тезис о будто бы роковом неблагоприятном течении шизофрении с исходом в слабоумие и распад личности.

Мы наблюдали больных, годами и даже десятилетиями остающихся в стадии стойкой ремиссии, постпроцессуального компенсированного дефекта, и даже больных, у которых было диагностировано исходное состояние вернувшихся на многие годы к общественно полезному труду. В целом не менее Уз больных шизофренией систематически работают на производстве, а 2/ 3нуждаются в активных мероприятиях по восстановлению трудоспособности и социальной реадаптации.

Для разрешения вопросов социального и трудового устройства недостаточна общепринятая систематика форм шизофрении по признаку доминирующего синдрома. Необходима дифференциация многообразных клинических состояний по динамическому признаку с учетом типа и стадии течения процесса, понимая под типом течения темп нарастания симптоматики активного процесса, степень выраженности деструктивно-прогредиентной тенденции процесса, время наступления и тяжесть наступившего дефекта. Задачей дальнейших исследований в этом вопросе остается детальное изучение структуры и последовательности сменяющих друг друга синдромов для более точного предсказания типа течения процесса по динамике клинических картин. Примером такого исследования клиники шизофрении являются работы А. В. Снежневского с сотрудниками.

Дифференциация стадий течения строится на основе разграничения стадии активного процесса с острыми и подострыми состояниями от стадии, когда процесс закончился или приостановился. Для определения прогноза трудоспособности и выбора мероприятий по социальной реадаптации оказалась необходима более точная, чем это было принято до сих пор, дифференциация стадий. Многолетние (до 20–30 лет) катамнестические наблюдения больных в условиях трудовой деятельности убедительно показали, что к стадиям ремиссий, постпроцессуальных и исходных состояний по крайней мере в 50 % случаев раньше ошибочно относили затяжные подострые состояния неблагоприятно текущих или медленно затихающих активных процессов, которые психиатры на том этапе еще не умели лечить. Так раскрывалась клиническая сущность всех «длительных форм» и «состояний стабилизации процесса в психотической фазе», которые преждевременно определялись как исходные состояния. Также почти в половине случаев дефектных состояний и «дефектных шизофрении» были обнаружены затяжные подострые состояния. Нельзя иначе рассматривать и недифференцированные диагнозы ремиссии там, где едва наметилось ослабление, затихание симптомов активного процесса и идет медленный процесс стабилизации ремиссии, где диагностируются «условные», «неполные» ремиссии. Во всех этих случаях больные нуждаются в продолжении активной поддерживающей терапии и трудоспособность не может считаться восстановленной.